四利益主体与“医院药房托管”

药品价格一直是医药行业关注的焦点的问题，而要求降低“虚高”药品价格的呼声在全国范围内此起彼伏。为了解决人们“看病贵、吃药贵”的问题，国家三令五申的要求各地降低药品价格，并且十几次的对药品价格进行调整；与此同时各家医院纷纷采取了药品的招标采购制度，希望通过减少药品流通环节让利给消费者；一些大药房也乘机打出了“平价”的招牌。种种的措施虽然在一定程度上缓解了药品价格的压力，然而却并没有从根本上解决问题。一些地区开始试水“医院药房托管”，对于这一问题，各利益群体众说不一。到底医院药房托管能走多久，是否能从根本上解决人们“看病贵、吃药贵”的问题，是否最终达到患者、医院和医药公司的“三赢”，现在还没有定论，只能依靠实践来检验它。但笔者想就此谈谈自己的看法。

所谓药房托管，是指在医院药房产权和药房职工人事关系不变的前提下，医疗单位将药房委托给医药公司经营管理，受托的医药公司在保证临床用药供应及质量的前提下，将药房的药品收入按比例返还给医院。这种药房托管形式实际上是医院药房所有权和经营权的分离。

医院药房托管涉及到的利益主体有：医院、医药公司、药品生产企业和患者。对于这四个利益主体我们来逐一进行分析，看看托管给它们的利益带来的变化。

医院

在医院药房托管之前，医院一方面给患者提供诊疗服务，另一方面还给患者供应药品。而药房托管以后，医院主要职能就是给患者提供诊疗服务，而患者使用的药品是自愿性地到托管后的药房拿药（当然患者也可以凭处方到社会药店买药）。从表面上看，似乎药品的收入从医院总收入中剥离出来，即与医院的利益切断了。但是实际上并非如此，托管药房药品的收入最终是要按比例返还给医院的，因此说医院总收入和药品的收入仍然存在着关系。

那么医院在什么情况下才愿意将自己的药房给医药公司托管呢？作为一个理性的经营者，医院如果愿意将自己的药房托管给医药公司，就必须满足一个条件：药房托管后，医院获得的药品收入不低于托管前医院能够赚取的药品收入。否则，任何一家医院都不愿意将自己的药房托管。那么医院的这一需求能够得到满足吗？我们知道，药房托管后医院只获取一定比例的药品收入，而要使医院愿意将药房托管，就必须满足这一“一定比例”的药品收入至少要和托管前的药品收入持平。这也就意味着，托管后药房销售的药品收入要能远高于托管前的。

我们可以列一个简单的公式，即R=P×Q-C。R为药品的收入，P为药品的价格，Q为药品的销量，C为总成本。从公式中我们可以看出，药品的收入大小的决定因素包括价格、销量和成本。医院药房托管的主要目的是为了能使药品的价格P降低，那么如果要使得R增大，就必须提高药品的销量Q和减少总成本C。我们先来看C，C里面主要包括药品的购买成本和经营管理成本。我们姑且认为药房托管后由于流通费用的降低、药房经营管理水平和服务效率的提高使得药品总成本C降低了。但是要使得R大大增加在很大程度上依赖于Q，换句话说，就是要能有更多的患者购买更多的药品，以提高药品的销量。而药品尤其是处方药，其需求是缺乏弹性的，也就是说对于单个患者而言，其不会因为药品价格的降低而加大对药品的需求。因此，Q的增加只能由两种途径，一是吸引更多的患者前来就诊，二是医生给患者多开药。

对于第一种途径，即吸引更多的患者前来就诊，笔者认为这仅仅是用于中小型医院。从目前的状况来看，大型医院尤其是三甲医院，每天就诊的患者趋之若鹜，根本不愁没有病患上门。患者去这种医院的目的不是图药品价格的低廉，而在于其诊断技术和医疗水平的高超。对于大型医院而言，药品价格下降所带来的损失并不能从患者数量的增加上得到弥补。而对于中小型医院而言，情况就大不一样，托管前这些医院的就诊患者很少，有的医院甚至还处于亏损状态；而托管后一方面药品价格的下降会吸引更多的患者就诊，另一方面医院也有更多的精力放在诊疗技术上。这也就是为什么不同的医院对药房托管态度不同的原因之所在。

对于第二种途径，即医生给患者多开药，笔者认为实行药房托管本来的初衷就是为了减轻患者医药费用的负担，如果确因此而带来这样的“副作用”，岂不是违背了药房托管的初衷？

在前文我们假设了药房托管后流通费用的降低、药房经营管理水平和服务效率的提高使得药品总成本降低。但是事实上真的会如此吗？我们再来分析一下接受托管药房的医药公司。

医药公司

医药公司是一个营利性的组织，很显然，能够从托管药房中营利是医药公司的最主要的目的。我们仍然用式子R=P×Q-C。从理论上，只要R>0医药公司就愿意经营医院药房，但是医院接受的条件是医院获得的药品收入不低于托管前医院能够赚取的药品收入，否则医院不愿意托管。因此，为了和医院能够达成协议，医药公司在经营的过程中必须要考虑医院的利益；另一方面医院赚取药品收入也有赖于医药公司。在一定程度上来讲，医院和医药公司是利益的同盟者。为了获得更多的药品收入，患者是否能得到真的实惠也很难说。

目前大多数医院的大部分品种都是通过招标采购制度直接从药厂购进药品，而医院把药房托管给医药公司，医药公司从生产企业购进药品，把药品销售后还要按一定比例返还给医院。这无形之中是不是又增加了一个环节，因此说药房托管后，包含在药品的总成本C之列的流通费用是否能真的降低还有待于进一步考察。

生产企业

有人说，实行药房托管以后，用于“公关”医生的流通费用就可以让利给患者了。果真如此吗？在我国，具有处方权的只有医生，而药师是没有处方权和处方替代权，这一点和美国的法律规定不同。医院药房的绝大多数药品都是处方药，也就是说，在这些药品的使用和选择上归根到底还是确定权仍在医生。因此，生产企业的药品尤其是处方药的销售，仍然依赖于医生的处方。生产企业为了营利，仍然需要以医生为对象进行产品的宣传和促销，随之产生的成本不还是得转嫁到消费者身上吗？

患者

患者的利益点就在于在达到预期治疗效果的同时，花费成本最小化。对于患者而言，当然希望药品的价格越低越好。但是笔者认为患者在认识导向上是有问题的。首先药品作为一种特殊的商品，不仅仅与人的生命健康息息相关，而且它还是一种高科技高风险的产品。其实，这样的一种产品的价值很难计算与衡量，而与此同时药品昂贵的研发费用也需要从药品价格中得以弥补。其次，药品的基本属性是安全性、有效性和经济性。许多患者一味的追求药品的经济性，而忽略其安全性和有效性，其后果是可怕的。再次，患者的医药费用的产生源于两块：一是药品费用，一是诊疗和检查费用。如果医院在药品收入中得不到满足的，且政府不增加对医院的投入，医院就可能提高诊疗和检查费用或次数以弥补损失。

需要注意的问题

医院也是需要发展的。“医院药房托管”的目的在于降低药品的价格，更多的让利给患者，而这些“利”其实就是医院让出的。我们知道，任何一家公立医院，它的发展所需要的经济来源主要有三方面：药品收入、诊疗收入和政府投资。对于许多公立医院而言，药品收入占到总经济来源的50%以上，而政府投资所占的比例仅有5%左右。换句话说，医院的发展在很大程度上依赖于药品收入，如果政府不追加投资，将药品收入从医院剥离，这对医院的发展会有影响。另一方面，医生是一种高风险高技术的职业，其本身所从事的工作所包含的价值是难以计算和衡量的，例如医生开出处方与营业员销售药品，其行为虽然都是为了将药品出售给患者，但是其所凝聚的劳动价值却大不相同。笔者认为，医院也是需要发展的，因此在为患者谋利益的同时，也需要考虑到医院。

医院、医药公司和生产企业是利益的同盟者。从上面的分析我们可以看出无论是医院、医药公司还是生产企业，它们都希望药品卖出的越多越好，因此从某种角度来看，它们是利益的同盟者。虽然有关部门规定医药公司和生产企业不得有“出轨”行为鼓励医生开大处方，但是由于有取证难、举证难、“举证要被质证”、“孤证不能认定事实”等法律规定，因此在实践过程中很难对这种违法行为进行处罚。这也正是为什么一些医生吃回扣的行为屡禁不止的原因。因为它们三者之间是利益的同盟者，所以患者是否能真的受益也很难说。

医院的药房托管以后可能会出现一些潜在的问题。例如，由于药品的问题与患者出现纠纷，医院和医药公司法律责任的界定问题。再如，实行药房托管后又可能会出现药房供应与临床的脱轨。还有，药房托管如果完全市场化，则会出现医院和医药公司共谋利益的现象，但如果过多的行政干预，则有会出现“拉郎配”、医院寻求新的利益点等一系列新的问题。

药房托管不适用于大规模的医院。药房托管在一定程度上可能对一些中小规模的医院是有利的，一方面可以降低药品的经营成本，另一方面还可以吸引更多的患者前来就诊，例如南京市的二级医院铁心桥医院就是个很好的例子。但是笔者认为药房托管并不适用于大规模的医院，如三级医院。首先大规模医院的药品的需求量要比中小型医院药大得多，以至于一家大型的医药公司都可能无法提供它所需要的全部品种；其次，药品价格下降所带来的损失并不能从患者数量的增加上得到弥补，这会大大影响医院对药房托管的积极性。

“医药分家”目前无法实现。按照我国现在的国情无法实行医药分家。首先，患者用药尤其是处方药，需要凭医生得处方，并在医生的指导下用药。而药师没有处方权，这说明患者用药的决定权在医生，医生可以决定患者使用哪个品种哪个厂家的产品。就这一点而言，医生和患者用药关系密切相关。其次，“医药分家”后，药品收入从医院总收入中剥离出来，在政府不追加投入的情况下反而更加剧了问题的严重性，并非像人们所想的那样解决患者了“看病贵、吃药贵”的难题。

结论

从上面的分析来看，笔者对“医院药房托管”并不十分看好，尽管这种形式在某些医院发挥了积极的作用，但是这是有前提和要求的，并非所有的医院都能适用。笔者认为“医院药房托管”并不能从根本上解决患者“看病贵吃药贵”的难题，最终也不能真正达到患者、医院和医药公司的“三赢”。

能解决上述问题的只有唯一的办法，那就是增加政府的财政投入。唯有增加政府的投入，才能真正解决患者“看病难吃药难”的问题。

敖汉旗医院

敖汉旗医院是赤峰市敖汉旗唯一一所二级甲等综合医院，始建于1951年，占地面积10000平方米，建筑面积14800平方米，现有在职职工339人，医疗技术人员272人，高级职称4人，中级职称97人，初级职称171人。6个社区服务站可开放床位300张。

近几年来，该院不断更新设备，引进技术，拥有近600万元的医疗设备，美国产全身CT、超9型彩色超声多普勒显像仪、奥林巴斯纤维胃镜、意大利全自动生化分析仪、瑞士945型血气分析仪、日本全自动血球计数仪、美国产血液透析机、动态心电图机、多功能心电监护仪、日本产心脏除颤起搏器、生命体征监测仪、美国纽邦呼吸机等先进的医疗设备，财务科、住院处实现了微机联网。

医院于2001年新建病房楼一栋5800平方米，建筑面积7400平方米的门诊楼于2004年10月正式投入使用。

医院不断引进优秀人才，加速人才培养，相继开展了“肝大部切除腔静破裂修补术”、“胰十二脂肠切除术”、“脾肾静脉分流术”、“中段食管癌切除术”、“脑神经胶质瘤切除术”、“脑膜瘤切除术”等外科手术及眼科开展的“人工晶体植入术”及妇产科开展的“阴式子宫切除术”、“子宫癌子宫切除、盆腔淋巴结清除术”等较大手术，有10项新技术项目获赤峰市科技进步奖。

1995年通过了国家“爱婴医院”的验收，1996年晋升为“二级甲等”医院，年收治住院病人5000余人次，门诊诊治病人160000余人次，完成各种大中手术1000余例，1997年被评为全旗文明单位标兵，2000年至2002年连续三年被评为目标化管理先进单位，2000年被评为行风建设先进单位，2001年被评为先进基层组织，2002年被评为医院建设先进单位、医护质量管理先进单位。