β受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的治疗应用

【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0568-01

慢性心力衰竭（CHF）是一种以呼吸困难、无力、和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），激活神经内分泌，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。近年来，随着心衰发病机制和治疗理念的更新，β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的作用也被逐渐肯定，现已成为慢性心衰治疗的常规用药。目前有三代β受体阻滞剂应用于临床。第一代药物，如普奈洛尔和噻吗洛尔，是没有附带其他特性的非选择性拮抗药（它们均阻滞剂β1和β2肾上腺素受体）；第二代如美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔，为选择性制剂（即以阻断β1-受体为主）；第三代药物，如布新洛尔和卡维地洛是非选择性或选择性的，但它们有重要的附带特性，如血管扩张作用。即选择性β1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔及兼有β1、β2和 α受体阻滞剂卡维地洛。因此，这三种药物作为β受体阻滞剂在CHF中应用的首选药物。

1.β受体阻滞剂治疗心衰的机理

1.1 抑制心力衰竭时交感神经系统的过度兴奋，阻断儿茶酚胺对心肌的毒性。

1.2 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，减轻心脏的前后负荷。

1.3 减慢心率，减少心肌耗氧量，使心力衰竭时下调的心肌细胞β受体上调，改善其对儿茶酚胺的敏感性，因此改善左室收缩功能并增加射血分数。

1.4 防止、减缓和逆转肾上腺能介导的心室重构和内源性心肌细胞收缩功能的异常。

2.临床实践应用

2.1 合理选择用药对象

2.1.1 适应症：所有慢性收缩性心力衰竭、美国纽约心脏病学会（NYHA）认为心功能Ⅱ-Ⅲ级、病情稳定、LVEF

2.1.2 禁忌症

2.1.2.1 支气管痉挛性疾病、心动过缓、Ⅱ度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）者均不能应用。

2.1.2.2 心衰患者有明显液体潴留，需应用大量利尿剂者。

2.2 合理的应用方法

必须从极低剂量开始，如美托洛尔12.5mg，1次/d，比索洛尔1.25mg，1次/d，卡维地洛3.125mg，2次/d，以缓慢速度递增，2-4周剂量加倍，尽量达到患者的最大耐受剂量。临床试验证明高剂量优于低剂量，但低剂量仍能降低死亡率，因此如不能耐受高剂量，低剂量仍应维持应用。另外β受体阻滞剂个体差异很大，故治疗宜个体化，谨慎而缓慢递增剂量至最大耐受量，越是缓慢增量，越能耐受，但清晨静息心率不宜低于55次/分。最好长期坚持治疗，避免突然停药，以防病情恶化。

2.3 治疗期间患者病情和药物不良反应监测

2.3.1 液体潴留及心衰恶化：由于开始应用时可引起液体潴留，故治疗期间应每日称重和密切监测患者CHF的症状和体征，如果体重增加，无论有无其他CHF恶化的症状和体征存在，均应增加利尿剂的剂量，使体重恢复到治疗前水平。还应注意，不能因为发生体液潴留和CHF恶化而永久停用本类药物。

2.3.2 低血压：特别是有α受体阻滞剂作用的制剂，如卡维地洛易于发生。一般在首剂或加量的24-48小时内发生，通常重复用药后可自动消失。为减少低血压的风险，可将ACEI和血管扩张剂减量或与β-受体阻滞剂在每天不同的时间应用，以后再恢复ACEI的剂量。一般情况下，不主张将利尿剂减量，以防引起液体潴留，除非上述措施无效。

2.3.3 心动过缓和房室传导阻滞：与β-受体阻滞剂剂量大小相关，低剂量不易发生，但在增量过程中危险性亦逐渐增加。如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状或出现Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞，应减量或停药。

2.3.4 乏力：应用本药可伴有乏力，多数可在几周内自行消失，某些患者可表现严重而需减量。如果乏力同时伴随外周低灌注，本类药物治疗应中止。以后重新开始应用或选用不同种类的本类药物。

总之，应用β-受体阻滞剂治疗慢性心衰时，首先要理解它是心衰综合治疗方案中的一个环节；要客观准确的评估患者的病情，最好能够针对病因进行个体化治疗；治疗中要细致观察、准确认识病情变化，应向患者交代：β-受体阻滞剂可能出现的不良反应，心衰症状在短期内可能无明显改善，且在用药的起始阶段可能还会加重，症状改善常在治疗后2-3个月才出现，但即便症状未能改善，β-受体阻滞剂仍能减少病情恶化的危险。要争取达到目标剂量或最大耐受剂量，要长期治疗才能获得良好的效果。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会。慢性心力衰竭诊断治疗指南。中华心血管病杂志。2007；35：1076-1095。

[2] 中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会。β-肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识。中华心血管病杂志。2009；37：195-208。

[3] 复旦大学上海医学院《实用内科学》编委会，陈灏珠，林果为主编。《实用内科学》第13版。北京：人民卫生出版社，2009：1378-1379。