无植入物的非穿透小梁切除术在晚期开角性青光眼中的疗效评价

摘要：目的 分析比较无植入物的非穿透小梁切除术与传统的非穿透性小梁切除术（NPTS）联合植入物和丝裂霉素c的手术方法、术后效果之间的差异。方法 观察共125例150眼中晚期开角型青光眼患者，其中行无植入物的的NPTS者65例72眼（观察组）；行传统NPTS者60例68眼（对照组），比较其术前，术后ld、3d、1w、3、6、12、18个月两组视力、眼压、视野。结果 年龄、随访时间、术前视力、眼压两组间差异无显著意义（P>0.05）。术后lw及术后18个月两组视力变化程度相似，差异无统计学意义（P>0.05），两组间视力变化差异无显著意义（P>0.05）；眼压与术前相比，差异均有统计学意义（P0.05）。结论 无植入物的非穿透小梁切除术与传统NPTS远期效果相似。

关键词：非穿透小梁手术；植入物；青光眼，开角型；并发症

非穿透性小梁切除术（Nonpenetrating trabecular surgery，NPTS），由于不切穿前房，故对眼内扰动较小，术中突发性低眼压发生率较低，术后前房深度相对稳定，反应轻微，并发症较少，尤其对晚期青光眼小视野患者保持术中眼压，保存术后视力有重要意义。但传统的NPTS术中常联合应用透明质酸钠生物胶（SK GEL）充填及丝裂霉素-C（MMC），因植入物价格昂贵，特别对于基层医院及广大农村患者，其应用受到极大限制。故我们尝试行非穿透性小梁切除术中不植植入物，观察术后效果及并发症。现将分析结果报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料 根据1987年全国青光眼学组推荐标准青诊断为原发性开角型青光眼，且药物难以控制收住院并进行手术者125例150眼，男92例110眼，年龄30～80（平均55岁）；女33例40眼，年龄36～76（平均56）岁。行无植入物的非穿透小梁切除术者（观察组）65例72眼；行传统NPTS者（对照组）60例68眼。观察组术前平均眼压：33.5±7.8mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；管状视野（中心视野≤5°）者27例32眼，中心视野≤10°者38例40眼；对照组术前平均眼压：34.2±6.4 mmHg，管状视野（中心视野≤5°）者22例27眼，中心视野≤10°者38例41眼。排除标准：凡行青光眼白内障联合手术或者1眼行青光眼手术，另1眼因其他疾病曾行药物或者手术治疗的患者未纳入本研究对象。

1.2方法 无植入物的非穿透小梁切除术：①常规消毒铺巾，球后麻醉，开睑后5%庆大霉素冲洗结膜囊；②以穹窿为基底沿角膜缘剪开结膜制作结膜瓣，充分暴露巩膜；③制作1/3厚、5 mm×5.5 mm的长方形浅层巩膜瓣，浸有0.4 g/L MMC的棉片在结膜瓣和浅层巩膜瓣下浸润3 min后，生理盐水彻底冲洗；④在该巩膜床上作3.5 mm×1.5 mm×5 mm，深达90%巩膜厚度的深层梯形巩膜瓣，向前分离至切除Schlemm管外壁，及前部小梁和后弹力膜，撕除Schlemm管内壁。见房水由小梁网-后弹力膜缓慢渗出。剪去深层巩膜瓣，浅层巩膜瓣复位，缝合3～4针，球结膜瓣拉至角巩膜缘严密缝合2针。

传统的非穿透小梁手术：步骤同上至剪去深层巩膜瓣后，在巩膜床上植入透明质酸凝胶SK-GEL。浅层巩膜瓣缝合复位，8-0可吸收线缝合球结膜瓣。

1.3术后处理 妥布霉素地塞米松滴眼液3次/d，复方托吡卡胺眼液每晚1次共2w，术后1 d、3d、1w、1、3、6、12、18个月作眼压、视力、裂隙灯检查，每6个月检查视野。

2结果

2.1眼压 观察组术前平均眼压（33.5±7.8）mmHg，对照组术前平均眼压（34.2±6.4）mmHg，两组间差异无统计学意义（t=0.3244，P>0.05）。两组术后随访期间不同时间点的眼压与术前相比，差异均有统计学意义（P0.05）；而两组手术前后自身眼压比较差异有统计学意义（t=9.2188，4.3889，P

2.2视力 术后1w及末次随访两组视力相似，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3视野 两组术后6月、12月、18月分别行视野检查，末次检查到观察组有44眼，失访28眼，其中37眼（84%）视野检查未见恶化；对照组随访到38眼，30眼失访，其中30眼（79%）视野检查未见恶化，两组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3讨论

非穿透性小梁切除术（NPTS）由于不切穿前房，对眼内扰动较小，术中突发性低眼压发生率较低，术后前房深度相对稳定，反应轻微，并发症较少，尤其对晚期青光眼小视野患者术中保持眼压，避免突然降低，保持术后视力有重要意义[1-3]。传统的非穿透性小梁切除术联合透明质酸钠或胶原等的植入的效果已得到肯定[4，5]。虽然术中的植入物应用能有效地维持减压腔的存在，但不能根本解决滤过道瘢痕化问题，尤其是结膜及巩膜瓣边缘的瘢痕化。我们根据多年来穿透性手术中应用抗代谢药物抗纤维瘢痕组织增生作用的经验，在非穿透性小梁切除术中不用植入物而单用MMC，取得了与植入物同样的降眼压效果。

眼压在此我们选取了行简化的NPTS者65例72眼作为观察组；行传统NPTS者60例68眼作为对照组。两组术后眼压较术前自身眼压均有较大幅度下降，末次随访平均眼压较术前平均眼压差异有统计学意义（P0.05）。

视力及视野对于视野受损严重的晚期青光眼患者，滤过性手术的安全性受到极大重视。尤其是小视野患者术中保持眼压，避免突然降低，保持其术后视力。比较了观察组和对照组术后18个月末次随访时视力和视野的变化发现：两组分别有91%和89%的患者时视力仍保持稳定；分别有84%和79%的患者术后视野保持稳定，未见视野的继续缩小，证实了该两种术式对于小视野低视力患者术中及术后的安全性，并且两种术式安全性相似。

MMC的应用及其并发症目前许多学者在NPTS术中都联合应用抗代谢药物丝裂霉素C，以抑制滤过泡瘢痕形成，使手术中形成的滤过区保持开放，以期提高手术的远期疗效，但有关丝裂霉素的使用方法和浓度没有统一的标准[5]，国内常用的MMC浓度为0.2mg/mL～0.4mg/mL的棉片，结膜瓣和浅层巩膜瓣下浸润3～5min。在本实验中，两组共有7眼发生了轻度前葡萄膜炎，6例为30～45岁患者，应该引起注意，这些并发症的出现是否与丝裂霉素的使用有关。特别对于45岁以下的年轻患者，其手术区瘢痕增生能力较强，术中势必会人为增加MMC的局部作用时间，而且手术后短期内眼压较低，残留的MMC可以通过如下途径渗人眼内：①通过菲薄的后弹力层及残存的小梁网进入；②透过残留的角巩膜组织向脉络膜上腔渗入；③也可通过切开的Schlemm管断端渗人眼内。这些方面因素都可能造成丝裂霉素对内眼造成损害[7]。故应用术中MMC应权衡利弊，特别是对于年轻患者不能一味追求MMC抑制滤过泡瘢痕作用，同时要避免与结膜瓣切口和角膜上皮接触，术中应反复、彻底冲洗残留药液。

无植入物的非穿透小梁切除术与传统非穿透小梁切除联合植入物术式相比较，两者都可以有效降低晚期原发性开角型青光眼眼压，特别对于小视野低视力的患者，其安全性相似，同时亦能达到相似的远期疗效，值得试行和推广。

参考文献：

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