脾阴虚证治述略

关键词　脾阴虚证　辨证论治　临床经验

脾胃为中土，脾属阴土，胃属阳土。自古医家，言脾阳者八九，述脾阴者一二。叶天士云：“太阴阴土，得阳始运。”临床实例也支持脾病以阳弱为多见，治疗时用阳热之，每能获效。然而阴阳是互根的，无阳固然阴无以生，而无阴则阳亦无以化。例如时病因温热、湿热、暑、火等邪袭人，由表人里，由卫人气，先是胃阴大伤，继之累及脾阴耗损。正如《温病条辨》所云：“寒湿多伤脾胃之阳，湿热多伤脾胃之阴，脾属土，虽喜燥恶湿，然燥太过则草木枯槁不荣。”此刻既要清养阳土，也应滋濡阴土，方为万全之策。

1　脾阴虚的见证

《素问•示从容论》云：“四肢懈堕，此脾精之不行也。”《素问•平人气象论》云：“藏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。”《素问•生气通天论》云：“味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚。”上述经文，无疑是开脾阴学说的先河。发生脾阴虚的来由，除上述温热等邪的耗损外，尚有：①过汗、妄下及温热药的误治；②《症因脉治》指出的“意外思虑，失饥饱伤，脾土真阴受伤。”由此可见，外感、内伤以及误治等，都是形成脾阴虚的因素。当脾阴虚证形成后，其外在表现，一为运化无权，诚如《血证论•男女异同论》所云：“李东垣后，重脾胃者，但知宜补脾阳，而不知滋养脾阴。脾阳不足，水谷固不化，脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也。”二为阴血耗损，肌体失养。三为阴不制阳，虚火内燔。其常见外在症状有：形体赢瘦，面色萎黄，肌肤不荣，神情疲惫，少寐，五心烦热，口干唇裂，甚则口糜多日不愈，饮水不多，不饥少纳，食后腹胀，脘痛，嘈杂，泛恶，大便溏薄或虚秘。在妇女则多见月经错后而量少，色淡。舌红少津、少苔或光剥，脉细数或濡数。其中以舌红少津、少苔，口干唇燥，脉细数无力，面色萎黄少华等为脾阴虚证的主症。

2　脾阴虚的治疗

清•吴澄对治脾阴虚证颇有心得，他在《不居集》中指出：“略兼香燥，便发虚火；少加清润，则泄泻必增。”药性之间，他倡导用平。《素问•刺法论》云：“欲令脾实……宜甘宜淡。”甘能养脾阴，淡可渗湿浊，甘淡相合，亦补亦泻，补不恋邪，泻不伤正，甘淡和中，遂成平，实为治脾阴虚首选之法。方可以《局方》参苓白术散、《医学广笔记》资生丸、《内外伤辨惑论》枳术丸为基础方。芍药甘草汤、八珍汤亦可酌用。药用太子参、党参、白术、山药、扁豆、莲子、芡实、茯苓、甘草、苡仁、荷叶、大枣、粳米、白芍、石斛、麦冬等。此外，《难经•十四难》云：“损其脾者，调其饮食，适其寒温。”因此，山药粥、莲子羹、苡仁粥、甘麦大枣汤等可以交替食用。至于酒类、辛辣食物、海鲜、冰冷、油腻等物，均应慎食。

3　病例选介

例一：陈某，女，46岁。1992年9月11日余被邀往兄弟医院会诊。患者罹伤寒病住院治疗已46天，身热早退，惟不饥不纳，常数日不进食，近七日呃逆不止，当时患者又三日谷不沾唇，面色萎黄无华，形体赢瘦，极度疲惫，懒于言语，声低、呃逆作多止少，口干唇燥，频欲饮水，但不多饮，脉细而数，舌畔红、苔净。处此邪虽却而正大伤之际，虽云“损者益之”，然气馁至极，阴伤至深，属虚不受补之例，不宜峻补，以免蹈揠苗助长之弊。始予甘平和中之，以观其后。处方：红参(另煎冲入)5g，冬白术10g，怀山药、莲子肉、云茯苓、白扁豆、大麦冬、代赭石(杵碎先煎)各15g，砂仁壳3g，淡干姜1，5g。3。复诊时知呃逆已止，渐思纳食，原方去赭石，加玫瑰花1.5g，续服5而胃纳迭增，能下床行走而出院。

按：患者系该院妇产科主治医师，素体孱弱，染伤寒后，体质亏虚之至。诊为湿温后脾气脾阴两伤。就一般情况而言，气虚者宜甘温益气，阴伤者当甘寒养阴，但湿温病用温不宜燥，以免伤阴；用寒不宜腻，以防恋湿，于是采用不燥不腻，甘平和中的平补参苓白术最为基本方，参入麦冬养脾胃之阴，少量干姜温脾胃之阳。有阴伤见症而用温热的干姜，原因就在于明代张景岳所说的“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。

例二：范某，男，33岁。2007年3月22日初诊。主诉：因反复咯血，于10年前赴上海某医院求治。胸片显示左下肺纹理粗乱，边缘模糊，有蜂窝状透明区，诊断为支气管扩张，拟作手术治疗，拒绝后仍采用保守疗法。此后年无虚发，近四载且有每换季节即发作惯例。本次咯血已3日，总量达300ml以上。刻诊：四日来咯血盈口，色淡红夹紫瘀，晨暮之分咳嗽，痰白有沫，形体赢瘦，神情疲惫，面色少华，肌肤不泽，指若杵状，头目眩晕，心悸，少寐，胸痞，胃呆少纳，脉濡细，舌正红、舌畔有紫气、少苔。证属咳血，由气不摄血，血不归经，血去阴伤使然，是以服犀角地黄汤、黛蛤散、咳血方而无功也。经谓治病必求于本，姑为补气摄血，化瘀滋脾。方用归脾汤、芍药甘草汤、独圣散、花蕊石散化裁，处方：太子参、生黄芪、杭白芍各30g，冬白术、当归身、远志肉、白及、花蕊石、黄郁金、白扁豆各10g，云茯苓、生枣仁各20g，粉甘草、薄橘红、橘络各5g。5。

3月27日复诊：上药服3，咯血十减其八，5服完后血止，咳嗽亦稀，心悸渐定，夜寐亦安。惟仍不饥少纳，食后脘腹胀满，大便干，三、四日始一临圊。叶天士谓“脾主运化，胃主纳谷”，今厌食而胀，是脾胃气阴两伤之象，法当调摄中州，仿《医学广笔记》资生丸出入。处方：太子参、怀山药、云茯苓、薏苡仁、火麻仁各20g，冬白术(人乳拌蒸)、莲子肉、白扁豆、大芡实、焦楂肉、花蕊石、焦谷芽、焦麦芽各10g，西砂仁(后下)、薄橘红、粉甘草各3g。7。三诊时知饥能食，胀满亦消，大便通畅，日或间日一行，续服复诊方7而愈。

按：范某幼年患百日咳，且易外感咳嗽，其肺气亏虚不言而喻。患者为教师，平昔案牍劳心，多思伤脾，以致脾运不健，统血无能。《血证论•脏腑病机论》云：　“经云脾统血，血之运行上下，全赖乎脾，脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉，以致咯血缠绵不愈。”至于其他见证，均属脾气亏虚，脾阴耗损，心血不足之象。论治之计，理应补气摄血，化阴滋脾，用归脾汤两补心脾，芍药甘草汤酸甘化阴以治本。再参独圣散补肺收敛止血，黄郁金行气除瘀以理标。全方消补兼施，标本两顾，止血而不留瘀，药后中病，其血即止。二诊时脾胃运化功能明显失常，消化症状突出，气阴亏虚显著。《神农本草经疏》云：“胃主纳，脾主消，脾阴亏则不能消，胃气弱则不能纳。”于是改用资生丸补脾胃之气，养脾胃之阴，选药不燥不腻，阴阳合化，甘平和中，切合病情，所以奏效较速。

例三：赵某，33岁。2010年5月30日初诊。主诉：患胃疾11年，2001年经胃镜及病理切片检查后，诊断为慢性萎缩性胃炎(中度)，伴中度肠化，多方治疗，效果不显，且愈治愈重云。刻诊：胃呆少纳，纳后脘次痞满益甚，甚则隐隐然灼痛，噫嗳，口干不多饮，大便少而不畅。年久脾胃同病，气阴两伤，是以形体赢瘦，面黄少华，倦怠乏力。舌边尖紫红、中有裂纹、苔前半薄白而剥、舌根部黄腻，脉细数少力。证属虚痞，虚多实少，法宗甘养和中，平补平消，参以酸甘化阴。方用参苓白术散、枳术丸、芍药甘草汤出入。处方：太子参、云茯苓、怀山药、杭白芍各20g，野於术(米泔水浸一宿)、白扁豆、陈皮、枳实片、紫丹参、焦楂肉、焦谷芽、焦麦芽各lOg，川雅连1.5g，西砂仁(后下)、粉甘草各3g。7。

6月6日复诊：痞满渐消，脘痛偶见，已知饥，稍进食，大便渐畅，日一行，舌根部黄腻之苔已化。胃气有来复之兆，脾阴有滋濡之象矣。前方去川连，加麦冬10g，14。三诊时主诉：症状已消失，胃纳渐若常人。遂用复诊方加莲子肉、薏苡仁、大红枣、干荷叶等制成丸，每日3次，每次6g，嘱常服以巩固疗效。后告“病情很稳定”，并已作胃镜及病理切片复查，显示原胃体部灰暗粘膜已转为红白相间，窦部显露的血管已消失，但肠化尚在。嘱仍服原丸方，偶胀时加服保和丸。忌服辛辣、蚌类食物。

按：患者平昔操劳太过，劳倦者伤脾，复加常年嗜酒茹荤，湿热内蕴中宫，迁延有年，久病以致脾胃气阴两伤，此刻虚实夹杂，虚多实少，治宜消补兼施，以补为主，诚如《医宗粹言•直指病机赋》所云：“胃气弱则百病生，脾阴足则万邪息。”

现代医学认为，慢性萎缩性胃炎属“不可逆转”的病变，治疗无效。我体会，慢性萎缩性胃炎属本虚标实的疾患，治法上应采用“补不足，泻有余”的标本兼顾手法，在实象明显突出，症状表现较重时，考虑到胃为多气多血之乡，喜通恶滞，以通为补，凶而宜寓补于通，通多于补。在虚象显著，症状表现较轻时，又当寓消于补，补多于消，甘平和中，重在平补。在各种症状消失后，仍应按此法运用，并改汤药为丸，较长时期地服用，以冀病变改善，在胃镜检查及病理切片上有变临床治愈为痊愈的表现。