跟腱外露难愈创面的封闭式负压吸引治疗

[摘要]目的：总结封闭式负压引流（vacuum-assisted closure，VAC）技术治疗跟腱外露创面的良好效果，为这类创面修复提供更好的治疗方法。方法：2007年1月～2014年3月，笔者应用VAC治疗18例跟腱外露患者，其中跟腱断裂术后9例，车祸伤4例，重物卡压伤2例，钢绳切割伤1例，Ⅲ度烧伤1例，Ⅲ度电击伤1例。围手术期准备后，尽快手术扩创，行创面VAC治疗。结果：所有创面经VAC治疗后，创面明显缩小，肉芽生长迅速，部分或全部覆盖外露肌腱，其中12例全部被肉芽组织覆盖，行薄中厚皮片移植修复，11例患者一期愈合。余仍有部分肌腱外露者，5例行邻近皮瓣修复，全部一期愈合；1例行人工真皮加自体刃厚皮片移植一次性修复，所有创面一期愈合率达94.4%。所有患者均随访6月～3年，无复发，局部无挛缩，功能恢复良好。结论：VAC治疗跟腱外露难愈创面，明显缩短疗程，有效防治肌腱坏死，减少手术创伤及治疗疼痛，提高愈合质量。

[关键词]封闭式负压引流；跟腱；创面；肉芽组织

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）14-1139-04

Vacuum-assisted closure treatment of achilles tendon exposed refractory wounds

LIU Fei，ZHANG Chen-wei，LIN Hai-bo，GUO Zheng-dong，Wang Yan， HONG Hao， LUO Kai， QIN Wang-chi，YANG Wei-guo，LIANG Zhi

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Nanshan Affiliated Hospital of GuangDong Medical College， Shenzhen 518052，Guangdong，China）

Abstract：Objective To summarize the result of vacuum-assisted closure（VAC） treatment of Achilles tendon exposed refractory wounds， and provided a better method to treat these wounds. Methods Eighteen patients with Achilles tendon exposed refractory wounds， hospitalized from January 2007 to March 2014， were treated with VAC. The tendon of postoperative wound infection of skin soft tissue necrosis （9 cases）， car accident injury skin and soft tissue defect （4 cases）， heavy conformity of skin soft tissue necrosis （2 cases）， steel cord cutting injury skin and soft tissue defect （2 cases）， third-degree burn （1 cases）， third-degree electrical injury（1cases）.All the patients were given systemic supporting treatment in perioperative period and early debridement， and were treated with VAC.Results After VAC treatment，all wounds significantly reduced，the fresh granulation tissue formed rapidly in all cases，some or all of the covering exposed tendons，12 patients were all covered with granulation tissue exposed tendons.12 cases with thin thickness skin graft to repair，11 patients were primary healing；5 patients with adjacent flap repair， all patients were primary healing； 1 patients with artificial dermis and autologous split-thickness skin graft one-time repair， all wound primary healing rate was 94.4%. All patients were followed up for 6 months to 3 years，no recurrence， local no contracture，good functional recovery. Conclusion VAC treatment of Achilles tendon exposed refractory wound， significantly shorten period of treatment， the effective prevention and treatment of tendon necrosis， reduce the surgical trauma and pain treatment， improve the quality of healing.

Key words：vacuum-assisted closure；tendon； Wound；granulation tissue

跟腱外露创面因局部皮肤软组织少、血供差，又是人体主要负重活动关节部位，不及时处理，常会导致跟腱坏死，是临床工作中处理的难点。传统的治疗方法都是行创面换药准备后，行皮瓣修复[1-3]，治疗时间相对较长、每天换药疼痛明显、手术创伤较大。2007年1月～2014年3月，笔者应用VAC治疗18例跟腱外露患者，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1临床资料：本组患者18例，其中男12例、女6例，年龄7～70岁。其中跟腱断裂术后伤口感染皮肤软组织坏死9例，车祸伤皮肤软组织缺损4例，重物卡压伤皮肤软组织坏死2例，钢绳切割伤皮肤软组织缺损1例，Ⅲ度烧伤1例，Ⅲ度电击伤1例。创面最大22.0cm×14.0cm，最小2.0cm×2.0cm；跟腱外露范围最大4.1cm×2.0cm，最小1.4cm×1.0cm，治疗时间17～59天。

1.2治疗方法

1.2.1 围手术期治疗：行全身支持治疗。加强营养饮食，以高蛋白饮食为主。纠正水、电解质紊乱，贫血者间断成分输血，低蛋白血症者输注人血白蛋白，尽快纠正贫血和低蛋白血症，控制血糖及血压，适当制动，抬高患肢。及时完善相关术前检查，排除手术禁忌证。采集创面分泌物行微生物培养分析与药物敏感试验，手术时选用敏感抗菌药物全身治疗。

1.2.2 VAC治疗：尽早行手术扩创与VAC治疗。行腰硬联合麻醉或局部麻醉，彻底清除创面表面及周边坏死组织，止除活跃出血点，生理盐水冲洗创面及创周后，用干纱布拭干。负压装置为广东省双灵药业有限公司的“双灵智能负压创面引流装置引流包”，根据创面大小与形状修剪专用医用微孔海绵，海绵边缘略超过创面周围0.5～1cm，将修剪好的海绵贴敷于创面表面，外用专用薄膜进行彻底封闭，于创面中央处将薄膜剪一小口，外接带吸盘的专用硅胶导管，连接负压，行创面VAC治疗。术后予以压力为-120mmHg，吸引1h，间歇1h的方式进行创面负压吸引。治疗过程中每日记录并观察引流液的颜色、数量、性状。术后第3～5天更换负压引流包，随后亦间隔3～5天换药，视创面肉芽组织生长情况决定换药次数，待肉芽组织生长良好后，即可行创面修复。

1.2.3 创面修复手术治疗：根据创面基底情况，结合患者意愿，外露跟腱全部被肉芽组织覆盖者，行薄中厚皮片移植修复；5例仍有部分跟腱外露患者，行邻近皮瓣转位修复，笔者全部选用腓肠神经营养皮瓣修复；1例仍有少许范围跟腱外露患者，行人工真皮移植覆盖外露肌腱后，再行自体刃厚皮片移植修复。

2 结果

所有创面经VAC治疗后，创面明显缩小，肉芽组织生长迅速，出血丰富，经过治疗后肉芽组织爬行覆盖部分或全部外露跟腱，其中12例患者全部覆盖，6例跟腱外露范围较大的患者部分覆盖，残余外露肌腱范围明显缩小。12例跟腱全部被肉芽组织覆盖患者行薄中厚皮片移植修复，其中11例患者一期愈合，1例残余小创面形成患者，行创面常规换药愈合；5例仍有部分肌腱外露患者，行邻近腓肠神经营养皮瓣转位修复，全部一期愈合；1例剩余小范围肌腱外露患者，行人工真皮移植覆盖肌腱后，再行自体刃厚皮片移植一次性修复，所有创面一期愈合率为94.4%。

所有患者均随访6月～3年，无破溃，局部无挛缩，穿鞋无影响，两点辨别觉为13～19 mm。踝关节功能按AOFAS （美国足踝协会） [4]标准评分，获随访的18 例中， 优10 例，良5 例，一般2 例，稍差1 例，优良率为83.33%。15例提踵功能正常，2 例能提踵，力量较健侧稍差，正常行走及快跑正常，基本不影响日常生活劳动，1例能完成提踵，力量明显较健侧差，仅能正常行走，快走及跳跃功能较差。

3 典型病例

患者，男，53岁，洗澡时不慎滑倒摔断右侧跟腱，于我院骨科行“右跟腱断裂吻合”术，术后伤口感染，致切口周边皮肤软组织坏死、跟腱外露，于门诊行常规换药治疗，治疗约2月余，伤口未见明显缩小，跟腱仍外露，部分跟腱逐渐坏死。转入我科进一步治疗，见右跟腱正中部可见一范围为2.8cm×2.1cm的创面，内可见跟腱外露，范围2.2cm×1.1cm，表面少许外露肌腱坏死，周边可见少许肉芽组织生长，肉芽水肿老化，其上方及下方可见手术切口瘢痕（图1）。入院后及时完善相关术前准备后，立即在局麻下行创面扩创，彻底去除创面坏死组织及坏死肌腱，行VAC治疗， 经治疗后，创面明显缩小，创面肉芽组织生长迅速，全部覆盖外露肌腱（图2），行薄中厚皮片移植修复，创面一期愈合（图3），愈合后让患者注意保护术区，避免摩擦，长期随访，行走、跳跃等功能良好，恢复术前打羽毛球等体育活动，外观较佳（图4）。

4 讨论

4.1跟腱外露创面的特点及修复难点：跟腱为小腿三头肌向下延续而成的腱性组织，为人体最大的肌腱，长约15cm，止于跟骨结节，为跖屈踝关节的主要器官，是人体行走、跳跃等重要功能主要肌腱。跟腱表面仅覆盖皮肤及少量皮下组织，其血运不丰富，是跟腱修复后易出现局部皮肤缺血坏死的解剖因素。跟腱外露创面位于人体主要负重踝关节处，因创面位于肢体末端，血供差，局部软组织少，肌腱外露，加上长期过度活动，致创面不易愈合。若不及时处理，甚至有扩大趋势，造成肌腱暴露性坏死，影响踝关节功能，严重者可致残疾。在过去的临床工作中，主要先行创面常规换药治疗，待创面相对较干洁后，行皮瓣手术修复[5]，治疗时间相对较长，创伤较大，外观臃肿，影响外观，且创面一期愈合率较低，多次手术后瘢痕性溃疡形成，更加重处理难度，术后局部挛缩明显，功能恢复差。因这类创面需尽快处理、及早覆盖，以防止跟腱暴露性坏死，减少相关并发症，提高愈合质量，人们一直在寻找更好的治疗方法。随着VAC在多种复杂难愈创面中的成功应用[6]，笔者将其运用于这类难愈创面的修复中，取得了良好效果。

4.2 VAC促进创面愈合的原理：VAC在各种复杂难愈创面的治疗中，疗效显著，使复杂问题简单化。它主要能明显增加创面血供，促进创面基底肉芽组织生长[7-8]，Morykwas等[9]在研究中发现持续在16.67 kPa负压下创面局部血流量迅速增加，峰值可达到基线血流的4倍。笔者在使用中发现创面渗血丰富，每次换药肉芽组织均有明显生长，能很好地覆盖外露深部组织。VAC刺激多种相关因子和酶类的基因表达、增殖和释放，促进创面再上皮化[10]，在治疗过程中，所有创面均有不同程度缩小。VAC为创面愈合提供了更好的创周条件，利用特殊医用敷料将创面封闭，减少交叉感染；通过持续的负压吸引，将创面的分泌物、细菌及一些坏死组织吸除，减少细菌生长的培养基，自动产生一个创面清创过程[11]。在笔者治疗的患者中，所有创面经VAC治疗后，创面感染得到快速有效控制，创周红肿很快减轻，为后续手术修复，明显缩短创面床准备时间。

4.3 VAC治疗跟腱外露创面的优势：在临床治疗中，笔者应用VAC治疗跟腱外露创面及其他功能部位软组织缺损创面[12]，发现创面肉芽组织生长迅速，颗粒均匀，颜色鲜红，换药时渗血丰富，肉芽能成功覆盖或大部分覆盖外露肌腱，防止肌腱因长时间暴露而坏死，创周组织红肿消退亦较快，VAC治疗后3天，肿胀即可消退，创周皮肤可见“皱缩样”改变，所有患者治疗时间均明显低于传统换药治疗时间，除1例患者术后未一期愈合，残余小创面行换药治疗，总时间达59天外，其余患者均在1月左右治愈，明显低于传统换药多月的治疗时间。因大部分患者创面明显缩小，加上外露肌腱被肉芽组织覆盖，使得行简单易行的植皮手术成为可能，在本文中12例外露肌腱被覆盖患者，均行薄中厚皮片移植，术后让患者注意保护术区，避免穿摩擦术区的鞋子，术后让患者注意功能锻炼，随访6月以上，疗效显著，无复发，功能恢复良好。外露肌腱未完全覆盖患者，创面亦明显减小，所用覆盖皮瓣面积小，减轻手术创伤。

总之，VAC用于治疗跟腱外露创面，较传统治疗方法有着诸多优势：操作简单，明显缩短疗程，避免跟腱长期暴露，导致坏死；肉芽生长迅速，能有效减少外露肌腱，促进周边上皮生长，使后期修复手术简单化，减少更多的创伤，一次性愈合率高，值得临床推广应用。

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[收稿日期]2014-06-20 [修回日期]2014-07-16