32例肺大泡破裂致自发性气胸的外科治疗体会

肺大泡是胸外科常见的疾病之一，是指肺泡高度膨胀，肺泡壁破裂融合，形成巨大的含气囊腔，是临床常见的一种局限性肺气肿[1,2]。肺大泡须进行积极治疗，因为肺大泡极易自行破裂，发生自发性气胸，压缩肺组织产生呼吸困难，甚至可出现张力性气胸，有极大生命危险。肺大泡反复破裂出现自发性气胸可继发脓胸、肺源性心脏病等[3]。目前我院对于肺大泡多采用外科治疗取得了较满意的临床疗效，现将2009年1月-2010年6月我科收治的32例肺大泡破裂致自发性气胸的外科治疗体会汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年1月-2010年6月我科共收治后经确诊为肺大泡破裂致自发性气胸的患者32例，其中男23例，女9例；年龄14-39岁，平均年龄27.54±2.03岁；病程2h-17d，平均病程8.21±0.54d；发病次数1次15例（46.88%），发病2次10例（31.25%），发病3次及以上7例（21.87%）。发病诱因：剧烈运动12例、剧烈咳嗽7例、突然用力6例、摔伤4例、其它3例。所有患者均有表现为突发性的胸痛、胸闷、气急、刺激性咳嗽及呼吸困难，体检时患者均伴不同程度紫绀、患侧，气管偏向健侧，患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。

1.2 诊断与处理 迅速为患者完善胸部X线、CT、动脉血气分析、血常规、最大通气量（MVV）、用力呼吸肺活量（FEV1）等检查。本组32例患者经X线检查显示肺部均有囊泡状改变，且均合并有气胸的表现，患侧肺萎陷35%-95%；胸部CT检查发现32例患者均见明显肺大泡，大泡直径为0.5-27cm，平均直径16.24±0.53cm，每例患者肺大泡数目为1-12个，平均个数3.74±1.58个；肺大泡位于右肺16例（50%），左肺11例（34.38%），双肺5例（15.62%）。单纯性气胸26例（81.25%），血气胸6例（18.75%）。在给氧、抗感染、平喘止咳等保守治疗基础上，进行胸膜腔穿刺，抽尽积气后行胸腔闭式引流。其中9例经治疗3-5d仍持续漏气，6例并发血胸，17例为气胸复发2次及以上。保守治疗效果不佳，因此对32例患者采用腋下小切口肺大泡切除术加壁胸膜剥除术的外科治疗方式。

1.3 外科治疗 为患者完成术前常规检查，排除手术禁忌症。并且在为患者预防性使用抗生素抗感染、胸腔闭式引流、改善心肺功能等改善患者病情基础上，再考虑肺大泡切除术的外科治疗。患者在气管插管全麻下，健侧肺通气，小切口一般从腋下第3或4肋间入路，切口长约6-10cm，不损伤胸大肌及背阔肌，打开胸腔，暴露肺组织后寻找肺大泡，将肺大泡切开后，用荷包缝合法仔细缝合漏气部位，切除邻近多余肺组织后将边缘进行交锁式缝合，同时作壁胸膜剥除术促进肺与胸壁粘连，防止自发性气胸复发。对双侧肺大泡者可根据患者的病情和基本身体素质采用分侧切除或双侧开胸同期手术切除，手术完毕后再仔细确认病灶处是否还有气体漏出，若无气体漏出再关闭胸腔。并将切下的肺大泡壁送病理科检查。术后根据患者的病情适当给予抗生素预防感染、胸腔持续闭式引流、化痰、平喘及全身支持等治疗。

2 结果

本组32例患者均顺利进行了肺大泡切除术，手术持续时间35-110min，开胸失血量为50-200ml，术中均未输血。病理组织学均报告为切除组织符合肺大泡改变。术后胸腔引流管拔管时间为3-12d，平均为5.76±1.42d；全部切口为I期愈合；患者住院时间为9-15d，平均住院时间为11.72±0.35d；痰培养均无肺部感染。全组患者随访6个月，X线胸片显示，患者肺膨胀良好，无气胸复发，肺功能情况改善明显。

3 结论

肺大泡是由于肺泡高度膨胀，肺泡壁破裂并相互融合而形成的一种局限性的肺气肿。根据其发生情况可分为先天性肺大泡和后天性肺大泡两类。先天性肺大泡是由于先天肺组织发育不良而致，临床上多见于瘦长体型的青年人，一般是伴发自发性气胸而被发现，还有一部分是由于体检时发现。先天性肺大泡需与肺及支气管囊肿相鉴别。后天性肺大泡一般继发于细小支气管的炎症性病变，由于肺内细小支气管发炎，粘膜出现水肿而导致管腔部分阻塞，空气进入肺泡而不易排出形成局部阻塞性活瓣作用，使得肺泡内压力增高，同时肺组织发炎使肺泡间侧支呼吸消失，肺泡间隔破裂，形成巨大含气囊腔的肺大泡[4]。

肺大泡是胸外科常见的疾病之一，由于该病极易并发自发性气胸，出现呼吸困难、胸痛、气急、脉率增快、血压下降，如果大量气胸长时间不加处理，还可引发肺不张、肺炎等，严重者甚至会出现窒息死亡[5]。而若治疗不彻底易反复复发，给患者带来极大的痛苦。如果仅采用内科保守治疗，肺内易于破裂漏气的肺大泡病灶存在，日后气胸还可能再次复发。因此，无论是初发还是复发的肺大泡破裂致自发性气胸均应接受肺大泡切除手术，以彻底祛除病灶。手术切除肺大泡可以使受压的肺组织得到复张，呼吸的面积增加，肺内分流消失，动脉血氧分压提高，通气得到改善，从而使得患者胸闷、气短及呼吸困难等症状也能得到明显好转。肺大泡的外科治疗原则为“既要解除肺大泡压力，又要尽可能保存有功能肺组织”，现采用腋下小切口肺大泡切除术加壁胸膜剥除术，手术创伤小、疼痛轻、恢复快、疗效肯定。

综上，我们可发现肺大泡破裂致自发性气胸经保守治疗所需时间长、治疗后易复发、治疗效果差且并发症多。积极采用外科治疗切除肺大泡，既可缩短患者住院时间、术后恢复快、术后复发率低，还可降低患者的经济负担。因此，对于肺大泡，特别是反复伴发自发性气胸者外科手术治疗是其首选治疗方法。

参考文献

[1] 张效公.大泡性肺气肿（肺大泡）的外科手术治疗及改进.胸外科学高级医师案头丛书)[M].北京：中国协和医科大学出版社,2001.166-174.

[2] 李军,黄建,粱宇强,等.126例高龄自发性气胸病人的胸腔镜治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2004,20(2):107.

[3] 张先膺,狄东梅,张雷,等.肺大泡临床分型及外科治疗再讨论[J].中华胸心血管外科杂志,2000,16:378.

[4] 刘伦旭，周清华，陈桂枝，等.青年自发性气胸、血气胸的临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2001,8（2）：136.

[5] 张蕾,范晋明,高克柔,等.单侧自发性气胸合并双侧肺大泡的治疗[J].南京铁道医学院学报,2001,20(2):122-123