首次剖宫产的预防

首次剖宫产定义为第一次怀孕后通过剖宫产终止妊娠。自1995年以来剖宫产率的显著增长部分归因于剖宫产后尝试阴道分娩减少，但也是首次剖宫产的增多的结果。在美国，剖宫产是最常开展的手术。接近1/3的分娩是通过剖宫产完成的[1]。因为剖宫产的发生受多重因素的影响，剖宫产的恰当比例难以制定。在要求首次剖宫产的人群中，多达90%的人后来会重复剖宫产。剖宫产不光增加了术中、术后母儿并发症的发生风险，还会对再次妊娠分娩造成严重的不良影响。子宫，肠道及膀胱的粘连会导致术中创伤，而异常胎盘（胎盘前置、胎盘植入、穿透性胎盘等）及子宫破裂对胎儿及其母亲造成灾难性的影响[2]。考虑到与首次剖宫产相关的风险，减少与剖宫产相关的不良事件发生率最有效的方法就是避免首次剖宫产；考虑到对再次妊娠分娩的不良影响，加强对促进首次剖宫产增长的因素的认识，降低首次剖宫产数量，对人类健康卫生保健有重要的影响。

为了综合导致首次剖宫产的因素，本文从母儿的剖宫产指征、引产、产程管理方式、产程异常的诊断及非医学因素等方面对影响首次剖宫产的因素进行了阐述，为临床上减少首次剖宫产比例提供理论指导。

1 首次剖宫产的指征

首次剖宫产有许多指征，包括产科方面的，母儿情况方面，其中某些是可以控制的，决定于临床医生对产程进展情况的意见和干预措施。而绝对指征相对较少，如完全性前置胎盘、脐带脱垂等。虽然减少单个个体的不必要的剖宫产对总体剖宫产率影响有限，但如果采取联合干预措施避免每个及其所有的不必要的手术，剖宫产率则可以显著降低。

患者及医师对阴道分娩及剖宫产的利弊的认识和倾向性是一个可控因素。对阴道分娩的排斥以及对剖宫产手术风险的不重视可导致非基于临床证据的决定。在计划行剖宫产前，应该详细告之患者手术对于母儿的现在和将来的短期和长期的风险及裨益。相应的，阴道分娩相关的风险应该以客观无偏见的方式予以告知。手术的指征应该记录在手术知情同意书及患者的病历中。没有医学指征的剖宫产应该标记为"无医学指征剖宫产"，应避免使用"选择性剖宫产"[3]。

2 分娩处理措施

产前和产时的管理方式对患者选择剖宫产的可能性产生重要影响。有或无医学指征的引产，第一及第二产程异常的诊断及管理，分娩麻醉的使用，阴道器械助产（Operative vaginal delivery）的使用，胎儿因素的评估及非医学指征的评估分析都可能影响到成功阴道分娩的潜能。

研究表明，剖宫产率的差异与分娩事件不同的处理方式有关。在潜伏期早期（宫颈扩张小于3cm）入院待产可实时监测胎儿情况和产程进展，以便早期预防干预，但当产程进展缓慢时也会增加孕妇的心理压力，甚至放弃自然分娩。但目前仍无确定的证据表明减少产程早期的入院待产及人工破膜等干预措施可增加剖宫产风险，因此这些措施的采取并无不可。

2.1 引产 对于宫颈未成熟的初产妇，引产后的自然分娩率相比自然临产的更低。临床医生对于引产的指征应该有清晰的认识，并明确良好宫颈条件的定义，对未成熟宫颈促进成熟的选择，缩宫素注射方案，及引产失败的诊断标准。除非母儿存在特殊的情况需立即分娩，否则宫颈未成熟的引产不宜进行，因为未成熟宫颈会对分娩过程造成消极影响，并增加剖宫产的潜在发生风险。无论何时进行引产，都需明确最终目标是通过阴道分娩。

尽管在进行有医学指征的引产时，需要考虑未成熟宫颈条件下进行的引产对的母儿潜在风险，但是否引产应根据相应的指征，不应受到宫颈是否成熟的影响。然而，无论在临床或科研工作中，都没有明确的标准去区分成熟或不成熟的宫颈。一般情况下，评估宫颈成熟度最常用的是Bishop评分系统。与自然临产后的阴道分娩相比，宫颈评分>8分时引产后的阴道分娩可能性无差异，因此认为是成熟宫颈[4]；相反的，Bishop评分≤6分时进行引产将有很大可能性会阴道分娩失败，增加剖宫产率，称为宫颈未成熟。该评分系统最初是用来评测足月经产妇阴道分娩的可能性，因此在预测初产孕妇引产后结局的效果较差。无医学指征的引产可在促宫颈成熟后进行，尽管在前瞻性干预实验中，促宫颈成熟并没有降低剖宫产的可能性，但却可影响到产程的进展。目前仍无公认的促宫颈成熟的方法，在实施时应遵循个体化原则。

因为引产的最初目的是行阴道分娩，如果母亲及胎儿情况平稳，可适当延长整个产程的时间。在引产之前严格评估是否有相应引产指征，谨慎地进行引产，可避免许多因引产失败或引产后产程进展停滞而导致的剖宫产。在第一产程的评估中，区分引产失败及产程停滞非常重要。引产失败定义为：在人工破膜并使用缩宫素24h以后，仍无规律宫缩和宫颈变化。有研究发现，50%以上的孕妇在引产后，潜伏期超过6h，20%停留在潜伏期12h甚至更长[5]。另一项多中心研究中，在人工破膜并使用缩宫素12h后仍处于潜伏期的妇女中有40%最终顺利阴道分娩。这些数据表明，当引产后长时间处于潜伏期时，除非缩宫素已经使用24h或破膜后12h，否则不应认为引产失败[6]。

目前对于引产的时限仍存在争议，并缺少相应的指南予以指导。无需立即结束分娩的孕妇，在引产进行了12h甚至更长时间后，让其休息是否恰当有待于进一步研究。但因某些随产程延长会逐渐恶化的合并症，如子痫前期、胎儿生长受限及胎膜早破等特殊情况所进行的引产，产程不可中止。在母儿医学联合网（Maternal-Fetal Medicine Units Network）的一项研究中发现，即使引产24h后仍未停止引产的孕妇仍有很好的分娩结局。此外，当孕龄达41w后，即使母亲或胎儿情况都较好时，也应进行引产。引产时，在保证母儿安全的基础上可立即进行人工破膜。这也从侧面表示，对于胎膜完整、情况良好的孕妇，可适当延长引产时间。

2.2 产程异常的诊断 产程停滞定义为：进入活跃期后，宫颈无持续扩张。在自然分娩及引产中，在进入活跃期前，不应诊断产程停滞。当进入活跃期宫颈扩张达到6cm后，引产的产程和自然临产是一致的，但引产时宫颈扩张达到6cm需要更长时间。尽管临床医生可能对自然临产后入院的孕妇产程进展过程不熟悉，但在对产程延迟或停滞的诊断上应采用同一标准。产程的延长应该与产程停滞区分开，产程延长不应作为阴道助产或剖宫产的绝对指征[7]。第一产程的评估应综合考虑宫颈扩张程度，宫颈管消失程度及胎方位。第二产程应综合考虑胎头下降程度及胎儿通过软产道时胎头的旋转。在第一或第二产程停滞时应重新评估母亲及胎儿的状况、阴道分娩可能性及潜在风险。

因为顺产妇女的潜伏期多在院外发生，尚无足够的数据建立潜伏期宫颈扩张程度随产程时间进展的正常范围。有研究发现，对于第一产程，经产及初产妇女潜伏期的持续时间无明显差异。美国健康分娩协会分析了62425位单胎正常妊娠结局妇女的产程并基于Friedman曲线绘制产程图后发现：自然临产的初产妇宫颈扩张2cm后可持续7h不发生变化，扩张4cm的宫颈可持续6h不变化。如果在宫颈扩张2cm时入院待产，约6h后进入活跃期，如果扩张3cm，则约需4.2h。此外，初产妇整个产程时间也较预期长。在产程中宫颈扩张从4cm～5cm需6h以上，从5～6cm需3h以上。宫颈扩张6cm前初产妇和经产妇所需时间相似；而活跃期的平均时间（从6cm到宫口开全），初产妇约需2.1h，经产妇需1.5h。至于第二产程，虽然无痛分娩时硬膜外麻醉的应用会延长自然临产的潜伏期，但大量的研究并未发现可导致剖宫产率的上升。硬膜外无痛分娩的初产妇的持续时间是1.1h，经产妇是0.4h；未经硬膜外无痛分娩的分别是0.6，0.2h。

2.3 阴道助产 当孕妇宫缩乏力或需加速产程时，产钳及负压吸引器辅助的阴道分娩可有效地避免剖宫产。大量研究发现，阴道助产的新生儿在新生儿过渡期直至18岁时的发育过程与顺娩儿无差异[8，9]。通过比较美国，加拿大及欧洲的阴道助和剖宫产比例，发现高阴道助产率总是伴随着低剖宫产率，反之亦然，但其中是否存在明确的因果关系仍有待进一步研究。因阴道助产在某些情况下的必要性，需及时使用以协助分娩，所以临床医生应明确其指征、使用条件并能娴熟操作。因此，对临床医生进行相关知识的培训及实践技能操作显得尤为重要。此外，还应使患者及医师认识到阴道器械分娩是相对安全的，且应当由有经验的临床医生施行以有效减少围生期死亡率。

2.4 胎儿状况评估 对于剖宫产取出的胎儿，由于未经过产道的挤压，分娩时间较短，其肺内液体要在手术台上通过负压将其吸出，发生短暂性呼吸困难、吸入性肺炎的可能性增大。另外，其免疫能力和各种躯体感知能力都比自然分娩儿低[10]。胎心电子监护已广泛应用于产程中评估胎儿情况，产程中持续胎心监护能及时发现胎儿异常情况，及时干预以改善围产结局，降低剖宫产的发生，但无法有效预防脑瘫的发生。不同临床医生对与胎儿酸中毒相关的胎心监护类型的解读存在差异，且许多类型对胎儿不良结局的预测价值有限。2008年，美国NICHD了胎心类型的解读指南，提出了3层解释系统。1类胎监预示正常胎儿酸碱状态；3类胎监类型强烈预示不正常胎儿酸碱状态；中间的2类胎监类型包括那些不能被归于1类或3类的类型[11]。NICHD推荐对1类胎监不做任何特殊干预。但是建议对3类胎监积极进行评估干预，虽然对3类胎监的干预可减少不必要的剖宫产，但如果干预无效，应立即终止妊娠。2类胎心监护类型推荐进行评估，持续监护及重新评估，不需要立即分娩。可通过增加子宫胎盘灌注（调整缩宫素的输入速度，母体氧气的供给，改变母亲位置，治疗低血压）使其回归1类胎监。

在人工干预的试验中，研究对象对某种条件的反应，会影响到实验结果。但到底是导致假阳性或假阴性取决于研究者更害怕误诊还是漏诊。如在胎心监护评估中，假阳性的主要结果是导致不必要的手术分娩；假阴性的主要影响是胎儿的不良结局，以及对临床医生和医院的不良影响。尽管持续的心电监护可早期预防胎儿不良结局，但却也大大增加了许多不必要的干预措施，造成剖宫产率的上升。当谈及持续心电监护时，人们往往只看到在减少胎儿不良事件发生方面的优点，却忽略了更多因持续胎心监护引起的过度干预所导致的母儿不良结局。

胎心监护结果的解读存在主观差异，因此，对因胎心不良而欲行手术分娩的孕妇应进行相应的质量控制。如在2类胎监的病例中，应记录相应实验结果（如对头皮刺激的反应阴性），并按照剖宫产的指征及产程中制定的的规范进行审查和报告。

3 非医学因素

由于剖宫产安全性提高使得孕妇及临床医生忽略了手术风险，特别在处理产程延长或产科并发症时。一般来说，患者的教育、认识水平及社会风气，媒体的导向作用[12]，人们对剖宫产的态度和方式与其他外科手术不同，如在无医学指征时患者或临床医生仍可选择剖宫产终止妊娠，而其他外科手术在没有指征情况下是不会进行的。因此，除首次剖宫产手术本身的风险外，患者及临床医生都应明确重复手术对母亲（如粘连，肠道或膀胱损伤，胎盘植入，子宫破裂，子宫切除）及胎儿（如过度粘连所致产程延迟）潜在的不利影响。

制度性因素，有限的医疗资源，如产房容纳量、临床医生数量的不足或过度疲劳都会影响到分娩方式的选择。尤其当临床医生希望在分娩结束后进行休息或回家时，选择剖宫产尽快结束分娩的倾向性会更强[13]。其次，在中国，医院属于差额拨款事业单位，或称之为半盈利性医疗单位，需要长时间监控的复杂分娩，当产程进展缓慢或出现异常胎心类型时，期待分娩意味着经济上的损失，此时采取剖宫产不但可减少损失还可增加额外的收益。与工作效率及工作量相关的经济奖惩制度亦可能促进剖宫产的发生。在当下的医疗环境下，由于对"剖宫产对胎儿更有利"的错误认识，尤其当分娩进行不顺利时，剖宫产将很快出现在干预意见中。在某些医院，因"胎儿情况不良"而进行的剖宫产甚至比高危妊娠患者的剖宫产率还要高。

综上，考虑到首次剖宫产对妊娠并发症及再次妊娠的影响，要降低剖宫产率，应严格遵循剖宫产指征，综合考虑分娩处理措施、病人的期望及医疗环境等因素，纠正育龄期妇女"顺产对胎儿有害，剖宫产对胎儿有利"的错误观点，建立限制首次剖宫产的实践管理机制。目前，剖宫产指征的把握、分娩处理措施以及非医学因素对首次剖宫产和首次剖宫产后再次妊娠分娩的影响已经有了充分认识，高剖宫产率对整个医疗系统及孕产妇再次妊娠分娩的不良影响巨大，因此制定相应的指南或标准来限制首次剖宫产的发生势在必行。

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