40例恶性肿瘤合并AKI临床分析

摘要：目的： 探讨恶性肿瘤合并AKI患者预后的影响因素。方法： 回顾性分析40例恶性肿瘤合并AKI患者的临床资料，在有明确肾脏替代治疗指征的情况下接受连续性血液净化透析治疗。结果： 21例患者肾功能恢复，其中7例脱离连续性血液净化透析治疗，平均连续性血液净化持续1周。结论： 恶性肿瘤合并AKI患者年龄、营养状况、肾病史、并发感染等因素能够影响其预后，连续性血液净化治疗（CRRT，ContinuousRenalReplacementTherapy）能在一定程度上提高患者生活治疗，改善预后。

关键词：恶性肿瘤 肾功能不全 AKI 连续性血液净化 急性 预后

全世界每年新增肿瘤患者人数达1200万，肿瘤已成为继心血管疾病后人类的第二大杀手[1]。随着肿瘤的早期诊断和治疗方案的不断改进，肿瘤患者的生存率提高了。急性肾损伤（AKI）就是肿瘤及其治疗过程中出现的一种严重并发症，如何及时诊断及防治AKI是肿瘤医院肿瘤科和ICU科医生面临的一个新挑战。

恶性肿瘤伴发多器官功能紊乱而并发AKI在临床比较常见，常导致病情恶化，出现死亡[2]。本文对2010年11月～2014年12月我院收治恶性肿瘤合并AKI患者40例的临床资料进行回顾性分析，包括一般情况、癌症种类、ARF诱因、ARF特点及预后能回顾性分析，希望对临床工作有一定帮助。

1资料与方法

1.1病例选择 40例患者中男26例，女14例，年龄41-80岁，平均（63.45±28.32）岁。病程2-50月，平均（10±15.46）个月。AKI出现在诊断肿瘤后2-24个月之间。恶性肿瘤合并肾衰患者收入标准为：？有恶性肿瘤临床表现，病例确诊为恶性肿瘤；？诊断恶性肿瘤前肾功能正常，肿瘤治疗过程中出现急性肾衰，血清肌酐清除率下降至正常的50%以下，血肌酐>177.0umol/L；？既往肾功能异常者，肿瘤治疗过程中血肌酐清除率下降15%，血肌酐升高50%。排除标准：血肌酐>707umol/L，维持性血液透析。所患肿瘤分类：结肠癌10例，胃癌9例，肝癌3例，宫颈癌3例，卵巢癌4例，肺癌6例，恶性淋巴瘤4例，鼻咽癌1例。其中曾进行过放化疗患者22例。

1.2治疗方法 1）出现急性肾衰后，停用肾毒性药物，补充血容量避免肾灌注不足，抗感染，维持内环境稳定，维持水电解质酸碱平衡，利尿、控制血压、血糖，营养支持，肾脏造瘘手术，对症支持治疗。2）有CRRT指征者尽早行连续性血液净化治疗。血液净化治疗指征：①少尿或无尿2d。②肌酐350umol/L。③血钾6.0mmol/L。④严重酸中毒。⑤急性左心衰竭，肺水肿。CRRT方案：全部患者治疗开始前深静脉植入临时性双腔导管。机器为金宝 Prismaflex血液净化机，模式为CVVHD和CVVHDF，血流速度设置为200ml300ml/min，透析液量500ml/min，治疗期间根据电解质情况调整透析液配方。常规肝素抗凝，部分患者因有严重出血倾向，采用无肝素透析。治疗每周3-4次，每次持续时间10-24h。

2 结果

经过积极住院治疗，29例患者治疗有效，21例患者肾功能完全恢复（经回访，其中有7例已成功脱离透析治疗，14例持续透析直到临终），10例出院后病情恶化死亡，11例未恢复，5例治疗期间放弃治疗。

3 讨论

恶性肿瘤合并AKI的发生率高于其他重症患者，其原因是多方面的[3]。这些患者通常存在多种导致AKI的危险因素，肿瘤自身及治疗过程均可导致肾脏损害。恶性肿瘤引起的AKI的可能机制：（1）肾前性因素：恶性肿瘤患者由于肿瘤本身的症状以及肿瘤治疗过程中化疗的毒副作用易引起恶心、呕吐或腹泻，导致容量的丢失。对于肿瘤合并高血压或糖尿病的患者，利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物的应用很广泛，但这些药物可导致肾前性氮质血症。高钙血症可直接作用于肾脏血管或通过刺激儿茶酚胺释放，使肾血管收缩，肾血流量减少；通过抑制髓袢升支的钠转运以及集合管抗利尿激素的作用，导致肾小管浓缩功能的减退。以上两个因素共同导致了AKI的发生。（2）肾性因素，肿瘤直接浸润肾脏实质：以血液系统肿瘤较常见。淋巴瘤的肾脏浸润（LIK）是血液系统恶性肿瘤已知和常见的并发症。大约半数非何杰金病的患者出现结外病变。（3）肾后性因素，是AKI的另一个重要原因。最常见于前列腺、膀胱、肾脏肿瘤，或者继发于原发或转移性腹部或盆腔恶性肿瘤外压尿道流出道。（4）与肿瘤治疗相关的AKI：1）肿瘤溶解综合征：肿瘤溶解综合征（TSL）是恶性肿瘤患者引起AKI 的最常见的原因，也是肿瘤科的急症之一。当肿瘤细胞释放其细胞内物质入血时发生TSL，其结果是导致包括高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症在内的一系列代谢紊乱。电解质紊乱增加了患者心律失常、癫痫发作和死亡的风险。TSL可以是自然发生，但更常见于恶性肿瘤标准化的化疗、放疗、糖皮质激素、免疫治疗、单克隆抗体和其他靶向的治疗过程中。2）化疗药物引起的AKI：化疗药物的肾毒性可以表现为肾血管的损害，如血栓性微血管病；肾小球损害如微小病变和局灶节段性肾小球硬化；小管间质损害，如急性肾小管坏死、间质性肾炎等。如顺铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨蝶呤、培美曲塞等，其治疗主要是根据这些药物的特性及患者全身情况采取的预防为主，治疗为辅在综合治疗。3）造血干细胞移植（HCT）后的AKI：HCT后引起AKI分为早期（30d 内）和晚期（>3～4月）。在移植前期，最常见引起AKI 的原因为脓毒血症、低血压和肾毒性药物接触史（甲氨蝶呤、两性霉素B、阿昔洛韦、氨基糖苷类、ACEI类、造影剂和钙调磷酸酶抑制剂），这些因素造成急性肾小管坏死。此外，抗生素和别嘌醇的应用可引起急性间质性肾炎。肝窦阻塞综合征在HCT 后早期出现，其临床表现及实验室检查与肝肾综合征类似。HCT 后晚期出现的AKI 通常是由于血栓性微血管病（TMA）和钙调磷酸酶抑制剂（CNI）毒性所致。

多数恶性肿瘤发生AKI是多种综合因素导致的[4]，所选病例中有6例在解除诱因后肾功能得到完全恢复。大部分患者没有找到明确的诱因，考虑系肿瘤本身通过多种机制导致的肾脏损伤，这部分患者肾功能恢复困难。

对于恶性肿瘤合并急性肾衰的患者，一旦有透析指征，应尽早开始血液透析治疗，同时尽可能的去除肾脏损伤的因素，如感染、容量不足、肾后梗阻，尤其对于肾后性梗阻引起的急性肾损伤在及时解除梗阻后肾功能恢复较好[5]。部分患者经积极治疗后肾衰竭可逆转，同时血液透析为手术提供治疗。

对于不可逆转的AKI，尽管这部分患者存活时间不如其他慢性肾衰患者，但我们认为血液透析治疗可减轻这部分患者的痛苦，改善生活质量，延长生存时间，故仍有治疗价值。

综上所述，AKI是肿瘤患者很常见的并发症之一[6]。对于恶性肿瘤合并AKI，早期诊断治疗能改善预后，本组病例中有6例肾功能好转，引起对于恶性肿瘤合并AKI的患者不应放弃治疗。血液透析治疗作为一种肾脏替代治疗，不仅可为部分患者改善肾功能，对患者的生活治疗及生存期的延长也起到了重要作用。因此恶性肿瘤不应成为不予肾脏替代治疗的理由。为提高肿瘤患者的生存率、生活治疗，ICU医师、肿瘤科医师及肾脏科医师需共同关注肿瘤引起AKI的原因并选择最佳的治疗方案。

参考文献：

[1]Humphreys BD. Onco-Nephrology：Kidney Disease in the Cancer Patient：Introduction.Seminars in Nephrology，2010，30，531-533.

[2] 王海燕，周德福，刘玉春.淋巴瘤肾损害//王海燕.肾脏病学.第三版. 北京：人民卫生出版社.2008：1604-1607.

[3] Benoit DD，Hoste EA，Depuydt PO，et al，Outcome in critically medical patients treated with renal replacement therapy for acute renal failure：comparison between patients with and those without haematogial malignancies.Nephrol Dial Transplant.2005，20（3）：552-558.

[4] 江微，庄守纲.肿瘤相关性急性肾损伤的诊断与治疗.中华肾病杂志2013年7月第29卷第7期：547-550.

[5]Renal？replacement？therapy in the ICU： comparison of clinical features and outcomes of patients with acute kidney injury and dialysis-dependent end-stage renal disease.Akba，T， Karakurt S， Tuglular S.Clin Exp Nephrol. 2014 Sep 16.

[6] Bagshaw SM，Geoge C，Dinu i ，et al.A multi-centre evaluation of the RIFILE criteria for early kidney injury in critically ill patients.Nephrol Dial Transplant，2008，23：1203-1210.

作者简介：

周海鸥，男，1984年4月生。2009年9月进入安徽省立医院从事执业医师工作，入ICU后即开始学习从事CRRT工作，现安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）CRRT主要负责人，期间遇到了很多肿瘤合并肾衰患者，并进行了深入研究。