12例食管癌、肺癌术后并发肺栓塞的诊治体会

[摘 要]目的 提高食管癌、肺癌术后并发肺动脉栓塞的诊治水平。方法 回顾性分析12例食管癌、肺癌术后并发肺动脉栓塞的诊断和治疗方法。结果 12例患者中，7例（63.6%）经临床表现及间接检查确诊；4例（36.4%）经直接检查确诊，包括肺动脉造影、螺旋CT及MRI；尸检1例。死亡5例，存活7例。存活7例中均接受抗凝治疗，其中4例接受溶栓治疗，1例急诊行左全肺切除术。结论 肺动脉栓塞是食管癌、肺癌术后早期一种少见的并发症，误诊率高，死亡率高。诊断及治疗方法应根据患者的病情和条件综合决定。

关键词：食管癌 肺癌 肺动脉栓塞 诊断 治疗

中图分类号：R735.1 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0084-02

肺动脉栓塞是食管癌、肺癌术后早期一种少见的并发症，病情凶险，误诊率高，病死率高，需要早诊断、早治疗。我院1997年6月～2007年2月收治食管癌、肺癌术后并发肺动脉栓塞患者12例，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

12例患者中男8例，女4例。年龄46～78岁，平均64岁。食管癌术后9例，肺癌术后3例。术前合并高血压、冠心病心房纤颤4例，慢性阻塞性肺病2例，下肢深静脉炎2例。肺动脉栓塞发生于术后2～13d，4例于剧烈咳嗽或排大便后突然发病。

1.2 诊断方法

临床表现为突发的呼吸困难、胸痛、大汗淋漓、低血压、咯血、晕厥、甚至休克，同时有呼吸困难、胸痛、咯血症状者仅3例。体检肺部闻及有湿音或哮鸣音5例，肺动脉第二心音亢进和右心室奔马律3例。动脉血气分析正常1例，PaO2＜80mmHg10例，PaO2＜40mmHg3例，可伴PaCO2降低。5例血D－二聚体检测均明显升高。胸片示肺实质斑片状密度增强影、肺不张6例。心电图检查S1Q3T3伴右束支传导阻滞3例，心房、心室扩张2例，心肌缺血2例。超声心动图检查见肺动脉异常回声2例，下肢深静脉血栓形成2例。1例肺动脉造影显示左肺动脉突然截断。螺旋CT或MRI检查3例，均显示肺动脉管腔及分枝的部分充盈缺损。

1.3 治疗方法

首先对血氧饱和度持续下降和心跳骤停的患者，除常规的支持治疗外，应用儿茶酚胺，高流量面罩吸氧，或气管插管并呼吸机辅助通气，体外按压等措施积极抢救。8例患者抗凝治疗：应用低分子肝素钙首剂5000U静推，然后输入1500U／h，保证凝血酶原时间在对照的1.5～2.0倍。4例患者溶栓治疗：应用尿激酶4000U／kg量10min静注，然后12h内输入2000U／kg量。在尿激酶终止后，且凝血酶原时间或凝血酶时间降至对照的2倍以下后，静脉应用肝素。1例食管癌术后患者急诊开胸探查：术中证实左肺梗死，行左全肺切除术。

2 结果

12例患者中，7例主要经临床表现及间接检查得以确认，4例经肺动脉造影、螺旋CT和MRI得以证实，另1例猝死，尸解确诊。12例患者中死亡5例，存活7例。存活7例中均接受抗凝治疗，其中2例接受溶栓治疗，1例急诊行左全肺切除术。死亡5例中1例猝死；3例因大面积栓塞，严重呼衰而死亡；1例溶栓治疗后伴胃肠道出血、吻合口瘘而死亡。

3 讨论

食管癌、肺癌术后并发的肺动脉栓塞一般为血栓栓塞，引起急性缺氧和右心衰竭，误诊或漏诊率高，死亡率高，因此对该病的迅速诊断和治疗以及预防尤为重要。其多与下列因素有关：①血栓性静脉炎和深静脉栓塞，患者卧床时间长或术中、术后下肢制动易形成血栓。②食管癌、肺癌手术创伤大及恶性肿瘤因素，使血液处于高凝状态。③食管癌、肺癌患者老年人居多，血液黏稠度增高，且多合并高血压、心房纤颤及慢性阻塞性肺病等心肺疾患。④食管癌、肺癌术中对肺的挤压或丧失了肺组织及术中对血管的刺激，均易诱发肺栓塞。

肺动脉栓塞主要表现为呼吸困难、胸痛和咳嗽、咯血三大症状和肺部湿音、肺动脉第二心音亢进、奔马律三大体征。但同时发生者较为少见，临床表现多样化、不典型，缺乏特异性［1］。食管癌、肺癌术后并发的肺动脉栓塞极易被心肺原发病或术后支气管痉挛、呼吸衰竭等常见并发症所掩盖而导致误诊。本组12例患者均有急性发作、不能解释的呼吸困难，其中4例于剧烈咳嗽或排大便后突然发病。我们认为食管癌、肺癌术后突发严重呼吸困难和严重的低氧血症、低碳酸血症或血氧饱和度急剧下降时，要高度警惕肺栓塞发生的可能。对存在肺栓塞病因的患者特别是并存有多个危险因素的病例应有较强的诊断意识。本组有7例患者通过临床表现、心电图、胸片、超声心动图、血气分析和血D－二聚体检测等间接诊断方法确诊，占63.6%。最简便易行的方法是动脉血气分析，多出现程度不等的低氧低碳酸血症及呼吸性碱中毒，对诊断有很大帮助。心电图典型的S1Q3T3有助于肺栓塞的诊断。血D－二聚体测定的异常增高常受手术、肿瘤、感染等影响，但其降低时具有排除肺栓塞的诊断价值［2］。本组4例患者通过肺动脉造影、螺旋CT、MRI直接诊断方法确诊，占 36.4%，由于病情危重，仅适用于心肺功能稍稳定的病例。肺动脉造影虽具特异性，但因属侵入性操作，极少使用。增强螺旋CT和MRI具有方便、无创的特点，对急性肺栓塞可作为一线筛选方法［3］。

急性肺动脉栓塞致休克或心脏骤停的患者积极施行抗休克治疗或心肺复苏。肺栓塞早期，由于心肺功能的迅速恶化，对临床诊断和高度怀疑者，应积极抗凝和溶栓治疗。肝素抗凝是最主要的治疗方法，但必须监测凝血酶原时间为正常值的1.5～2.0倍。对有出血倾向的病例，经过停用肝素、少量输血和调整肝素的用量后，可得以控制。一般主张早期不宜溶栓治疗，本组3例尿激酶溶栓治疗在术后一周开始应用，1例术后第4天应用，溶栓治疗除了有延迟性出血倾向外，临床改善明显。溶栓治疗对一些大的肺动脉栓塞和持续低血压休克患者是一种有效的治疗方法，近期手术是溶栓的相对而非绝对禁忌证。急诊手术取栓子或肺切除术是巨大肺动脉栓子药物保守或溶栓治疗无效时的治疗方法，此时患者往往因进行性缺氧而需呼吸机辅助通气，对术后早期并发的急性大面积肺栓塞并伴有咯血的患者，应积极手术探查，术中切除梗死的肺组织，减少毒素的吸收，改善通气功能。但二次开胸手术创伤较大，需慎重选择。食管癌、肺癌术后肺动脉栓塞的围手术期预防策略为鉴定高危患者和采取措施防止静脉血栓形成，包括限制术前卧床时间，术中间断肺通气，术后早期离床活动，避免下肢静脉输液，避免便秘，以及术后停用任何止、凝血药物和术后预防性应用肝素抗凝治疗等。

参考文献

[1] Torbiki A，Van Beek EJR，charbonnier B，et al.Guidlines on diagnosis and managemert of a cute pulmmary embolism[J].Eur Heart J，2000，21(16)：1301～1336.

[2] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259～264.

[3] 王辰.老年肺栓塞的诊治［J］.中国实用内科杂志，1998，18（10）：586～587.