医源性鼻中隔穿孔12例原因分析及预防

医源性鼻中隔穿孔并不多见，现将我院20年来遇到的12例报告如下，供同道参考。

资料与方法

本组12例，男10例，女2例，年龄20～58岁，5例发生在住院期间，3例术后近期复查时发现，2例因鼻中隔黏膜糜烂出血进行微波治疗后，1例因鼻出血行鼻腔油纱条填塞止血，1例原因不明。除1例为后下条型大穿孔外，其余为前方椭圆型中小穿孔，11例经手术治愈，1例后下条型穿孔未做处理。

讨论

穿孔原因①术前用血管收缩药。为扩大术野创造手术方便条件，术前常采用血管收缩剂(麻黄素、副肾素)做鼻腔喷敷或棉片贴敷使术野拓宽，致使中隔黏膜收缩变薄，分离黏骨膜时引起撕裂孔。本组1例与此有关。②选用小圆刀做切口。由于专科医疗器械不全，目前常采用锐利小圆刀做黏骨膜切口，这对技术熟练、经验丰富者来说利多弊少，而一般医师用此刀切黏骨膜容易切穿对侧导致穿孔，本组1例与此有关。③鼻中隔外伤。外伤后鼻中隔弯曲，黏骨膜粘连甚紧，甚至产生黏骨膜嵌入骨缝之中，分离极其困难，常引起同侧或对侧撕裂穿孔，本组2例与此有关。④操作粗疏。双侧黏骨膜分离不充分或骨嵴处根本没分开就勉强切除弯曲带嵴的骨质，从而引起黏骨膜撕裂穿孔，本组1例与此有关。⑤鼻中隔黏膜菲薄或软骨发育差，术中虽无黏膜损伤，但术后鼻中隔前部结痂未及时清除，本组1例与此有关。⑥鼻中隔有棘突，重度“S”型或一侧有棘突而另一侧有窄而深的凹沟，手术中剥离黏骨膜时即已发生黏骨膜撕裂，手术医生没发现或发现了而未作缝合处理，本组2例与此有关。⑦初学者或未经专科正规培训的医生，对解剖不熟悉，没有手术经验是造成医源性鼻中隔穿孔的重要原因。

穿孔处理早期处理：①切口时切穿对侧引起穿孔，应停止在原切口分离黏骨膜，向后延0.5 cm重做切口，继续完成手术。②分离黏骨膜时一侧黏膜撕裂，只要保持对侧黏骨膜完整，多不会导致穿孔。双侧黏骨膜撕裂且不在同一平面，伤口在1 cm以内，只将软骨块嵌入伤口处两侧黏膜瓣之间即可，如伤口在1 cm以上，则应仔细缝合后，将软骨块嵌入伤口处两侧黏膜瓣之间，外压海绵或纱条保护，多能治愈。③如果双侧黏骨膜破裂形成穿孔，即发生在两侧同一平面的黏膜撕裂伤，应立即报告上级医师作及时处理，不可抱侥幸心理，期望自然愈合。术中及时缝合伤口，必须将软骨块嵌入伤口处两侧黏膜瓣之间，以避免鼻中隔发生穿孔。后期处理：鼻中隔矫正术后造成穿孔四周软骨及骨大部分被切除，黏骨膜已愈合，穿孔边缘形成瘢痕：微波治疗鼻出血及鼻腔油纱条填塞止血术后造成穿孔边缘也形成瘢痕，二次手术修复极其困难，成功率相对低，因为：①二次手术分离黏骨膜相当困难，常致原穿孔范围扩大。②剩余中隔软骨及骨分离后才能判断其大小能否再利用。本组6例椭圆型中小穿孔，2例采用前后减张，黏骨膜瓣拉拢缝合法，4例采用减张，黏骨膜瓣转位缝合法，外敷抗生素海绵压迫固定。6例均一次手术获愈。

穿孔预防①术前鼻腔尽量不用血管收缩药，避免黏骨膜收缩变薄。增加剥离撕裂的危险。如鼻甲大术野小，需用收缩药时，应在明视下将棉片填进下鼻道、中鼻道，使其不与中隔黏膜接触。②选用黏膜切刀做切口，这对技术不熟练者尤为重要，用小圆刀代替黏膜刀切口应格外小心。切口处黏骨膜下多注入些麻药，使黏骨膜自行分离，切口安全性可大大增加。③选用注射麻醉法。将1％利多卡因分后上、后下及前方3点注入黏骨膜下，使黏骨膜自行分离，剥离时应确保在黏骨膜下进行可减少分离黏骨膜撕裂的机会，并能缩短操作时间。④切除弯曲骨质及偏曲部分的上颌骨鼻中隔嵴时，应做到双侧黏骨膜分离不充分不强取弯曲骨质及嵴，不强用骨凿。一定要先把两侧黏膜分离好后，用鼻中隔扩张器撑开保护好两侧黏膜瓣，直视下用骨凿小心凿除，防止损伤黏膜。取骨有牵拉感应立即停止，严禁生拉硬扯的取骨方法。⑤鼻腔填塞时，油纱条应均匀铺平，松紧适当，达到两侧黏膜瓣贴合止血目的即可，保留时间以48～72小时为宜，若术中无黏膜损伤可适当提前换药，以防影响血运及黏膜坏死感染。⑥鼻中隔黏膜糜烂，黎氏区黏膜毛细血管破裂引起点状出血，在使用微波治疗时，其输出功率应适当调低(应保持在15～25 w之间为宜)，输出时间在1秒左右，局部黏膜呈淡白色即可。