1例放射性肠炎两次手术的治疗体会

1 病例介绍

患者女，57岁。腹痛腹泻加蕈1月。2005年12月11日以“肠梗阻”入院。2005年4月11日因子宫内膜腺癌行仝子宫双附件切除术。术后给5－Fu 6.0 g、DDP 100 mg化疗1次。术后1月行盆腔放疗DT 50 GY／27F／6W，放疗期间有腹痛腹泻。甲亢病史1年治愈。查体：T 36.8℃、P 136次，分、BP 118／66 mmHg、R21次，分。体重56 kg。腹软，下腹压痛，肠鸣弱。WBC 17.04×10／L、Hb 117g/L：总蛋白50.2g/L、白蛋白27.4 g／L。心电图：窦性心动过速。腹部X线片：小肠不全性梗阻。经胃肠减压，补液等保守治疗无效。9天后剖腹探查，见中等量腹水．回肠盘状粘连长约60 cm，灰白，相问红色瘀点呈“花斑”样，肠壁水肿增厚僵硬，蠕动差，近端空肠轻度扩张。诊断为放射性肠炎，行肠粘连松解术。经热敷，肠系膜根部封闭，观察肠蠕动恢复，血色好转，结束手术。术后4天解“果酱”样稀便，仍腹痛，进食后呕吐，腹胀，WBC 21.1×10／L。腹片示肠梗阻加重，出现高热，16天后再次剖腹探查，见中等量腹水，中下腹盆腔粘连呈“板状冰冻”，回肠红白相间呈“腊肠”样，无蠕动，近端小肠中度扩张，回肓部、乙状结肠、直肠壁厚苍白水肿，横结肠充气扩张。行全回肠并右半结肠切除，保留小肠120 cm。病理诊断：肠坏死．符合放射性肠炎。术后当天发生感染性休克。术后9天切口感染坏死裂开，深达肌层。阵发性腹痛，腹泻4～8次／天，低血钾，低蛋白血症，尿路感染。经治疗身体逐渐恢复，病情稳定，上段切口愈合，2006年2月24日出院。同年3月28日再次入院，形成乙状结肠腹壁切口瘘。便血，HB低至74g/L，其余症状同前。肠镜：进镜12 cm肠腔血液较多，无法进镜。直肠粘膜充血水肿明显，可见糜烂渗血，管壁僵硬，管腔明显缩窄。按放射性肠炎和短肠综合征治疗，病情好转，可正常进食，创口缩小，体重39 kg，2006年6月13日出院。随访半年，康复慢，仍腹泻，体重40kg。

2　讨论

腹腔肿瘤接受放疗的病人中，放射性肠炎的发生率在0.5％～15％。放射性损伤可致肠黏膜细胞抑制．小动脉肿胀、闭塞，引起肠壁缺血，黏膜糜烂、溃疡。晚期肠壁纤维化．肠腔狭窄或穿孔，肠粘连和瘘道等。广泛的盆腔手术如再放疗则病变组织血供更加不良。腹腔或盆腔内粘连固定的肠段，回肠的远端，子宫切除后直肠、乙状结肠、膀胱，最易发生放射性损伤。放射性肠炎是一种进行性加重的疾病，最后出现肠梗阻，肠穿孔，肠道出血或肠瘘。首次行保守手术的病人再手术率明显高于肠切除组．故首次手术时应切除病变肠管，而且在病程中出现手术治疗指针时应尽早手术。吻合口瘘易发生于经常接受放射损伤的肠管。如果行同肠一横结肠切除吻合则吻合口瘘的发生率仅为1.6％，是一种比较安全的术式。手术切除的病人中，约12％会并发短肠综合征。由于接近50％放射性肠炎的病情逐渐进展，故放射性肠炎所致短肠综合征的预后一般不佳，肠瘘和短肠均是胃肠外科的严苇并发症。在放射性肠炎的手术治疗中，究竟切除多少肠管合理，切少了会发生肠瘘，切多了发生短肠，较为合理的原则是实行损伤控制性手术。即早期行简单控制手术，暂时关闭腹腔，随后复苏与有计划的再次确定性手术。改变以往在早期进行复杂完整手术的策略，而采用快捷、简单的操作，有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。如难予确定肠管活力，可将该段肠管外置或暂时关腹，在术后24～48小时再行“二次剖腹探查”。如无法准确判断坏死的范围，先切除明确坏死的肠管，将两端小肠拖出腹壁外造口，二期再行确定性肠吻合术。

本例两次手术治疗的体会：(1)对放射性肠炎的病理改变认识不足，保守治疗时间过长，怕肠切除引起肠瘘，导致肠坏死加重而行扩大肠切除后短肠。忽视乙状结肠直肠的病损又导致肠瘘。放射性肠炎并短肠和肠瘘的发生，后果是肠有效长度不足。消化吸收功能障碍，腹痛、腹泻、贫血、消瘦，严重营养不良，治疗困难。谷氨酰胺，生长激素，肠外肠内营养支持等肠康复治疗非常重要。(2)如行肠造口可预防和减少肠瘘的发生。(3)放射性肠炎有进行性损害的特点．病程长，预后差。一旦有肠梗阻等手术指针．应及时果断剖腹探查，不可延误手术时机，采取损伤控制性手术的理念．合理掌握手术范围，术式得当，不要过度扩大和超限，肠切除时尽量不多不少，避免短肠和肠瘘等并发症的发生。