胸骨后甲状腺肿瘤48例手术治疗体会

摘要目的：探讨胸骨后甲状腺肿瘤的诊断和手术方法。方法：回顾性地分析经外科手术的48例胸骨后甲状腺肿患者临床资料。结果：全组无手术死亡病例，并发症发生率6/48。结论：胸骨后甲状腺肿可通过胸部CT明确判断，胸骨后甲状腺肿一般可经颈部入路切除，不需做胸骨切开。

关键词甲状腺肿瘤甲状腺肿胸骨后外科手术

胸骨后甲状腺肿瘤是指甲状腺肿瘤部分或全部位于胸骨入口水平以下，因手术中分离甲状腺下极视野小，止血操作不方便，往往出血较多或损伤喉返神经致声嘶，1996～2010年收治胸骨后甲状腺肿瘤患者48例，现就其临床特点、诊断、技术操作等问题进行讨论。

资料与方法

本组患者48例，男8例，女40例，男女比1：5，年龄35～72岁，平均53岁；病程1个月～30余年，约半数以上>10年；吞咽不适22例次，气憋胸闷感19例次，声嘶2例次，刺激性咳嗽5例次，无症状5例；手术后病理诊断：结节性甲状腺肿40例，伴桥本氏病1例，甲状腺瘤5例，甲状腺状癌2例。

辅助检查：全部病例均行颈、胸部X线摄片及CT、彩超检查。术前X线及CT发现气管移位47例次，受压变形15例次，肿瘤内见钙化点39例次，术前声嘶2例，经间接喉镜检查显示患侧声带麻痹，彩超显示实性肿块22例，囊实性肿块26例，对侧甲状腺肿大11例（仅4例有不超1/4腺体入胸骨后），颈部未探及明显肿大淋巴结。

治疗方法：全部病例均在气管插管全身麻醉下行颈部衣领式切口手术，于颈阔肌下分离皮瓣，切开颈白线至甲状腺峡部腺体包膜，根据肿瘤大小，决定切断患侧带状肌，先切断、结扎患侧甲状腺上极动静脉，再切断甲状腺峡部，将甲状腺与气管分离，解剖出患侧喉返神经上段及入喉处，向上牵拉患侧甲状腺上极，切断结扎患侧甲状腺中静脉，用手指沿肿物包膜作钝性分离，逐步将肿物下极向上抬起，将胸骨后甲状腺肿物拉到颈部，再解剖出患侧喉返神经下段，结扎患侧甲状腺下极动静脉，至胸骨后甲状腺叶切除。术中冰冻，2例为甲状腺状癌，再行峡部及对侧甲状腺部分切除。患者术中均放置负压引流管，术后第2、3天根据引流量多少拔除负压引流管。颈部术后均未加压包扎。

结果

术后出现声嘶5例，除2例术前出现声嘶，有3例因为患者颈部粗短、瘤体较大导致操作困难或操作不当损伤了喉返神经。术中出血1例，为处理下极时甲状腺下静脉破裂出血，当时用手指将出血点压向胸骨背面，待切下标本后暴露充分，在直视下结扎止血。无气管软化、胸膜损伤等严重并发症。40例结节性甲状腺肿，有4例对侧甲状腺出现结节性甲状腺肿而再行肿瘤剜除术，1例甲状腺状癌患者1年后出现患侧颈部淋巴结转移，而行颈清扫术，患者均全部存活。2例甲状腺癌患者分别生存8、5年。

讨论

胸骨后甲状腺肿发病率较低，我院同期行甲状腺肿瘤手术约2614例（1.8%）。本病的发生与吞咽运动、胸腔的负压及重力有关，颈部甲状腺肿逐年增大后逐步下坠入胸骨后，故无论肿块多大、下降多深，其根在颈部，血供亦来源于甲状腺血管。本病体检常于颈根深处可触及肿瘤上极，随吞咽上下移动不明显，发现气管向对侧移位。CT水平和冠状扫描可了解肿瘤范围、明确诊断，可见上纵隔团块影，气管移向对侧，部分病例可见肿瘤内钙化影。强化扫描可了解肿瘤血运及周边血管位置，与平扫对照可区别钙化或血流。结合患者的症状、体征，本病的诊断不困难。本病手术关键在于肿瘤包膜外分离，切断甲状腺峡部及甲状腺与气管分离，松动胸骨后甲状腺肿，用手指将肿物下极抬起。防止喉返神经损伤，在于先解剖出喉返神经上段和入喉处，并于肿瘤包膜外分离。

胸骨后甲状腺肿瘤采用颈部入路手术是可行的，不必行胸骨切开入路。