心肌淀粉样变临床探讨

病例报告者:程中伟(北京协和医院)

点评专家:江志桓(台北荣民总医院)

郭丽君(北京大学第三医院)

陈 红(北京大学人民医院)

病历摘要

患者,男,58岁,以“活动时气短3年,双下肢浮肿伴夜间呼吸困难4个月”入院。患者3年前自觉活动时气短,有心绞痛典型症状,1年后体检心电图示“心肌梗死”样表现,超声心动图示心肌肥厚。2009年4月行冠状动脉造影除外冠状动脉病变,超声示左室肥厚,左室射血分数为64%,予倍他乐克和氨氯地平药物治疗。1个月后出现双下肢浮肿伴尿量减少,停用后症状减轻。此后多次出现心衰症状,胸腹CT显示多浆膜腔积液;予利尿剂治疗后浮肿消退,症状缓解,多浆膜腔积液基本消失;超声提示肥厚性心肌病不除外。既往高血压4年,近期停用降压药,血压110/70 mm Hg。入院心脏超声示心肌明显肥厚,双房增大(左房61 mm×42 mm,右房52 mm×37 mm),可见毛玻璃样改变,E/A比值2.6;B型钠尿肽(BNP)显著升高(546 pg/ml);心电图肢导联低电压及假性心肌梗死样表现。MRI也提示心肌钆显像延迟,此为心肌淀粉样变的特征表现,随后心肌活检结果得以证实(见图1)。全身骨γ扫描、骨髓涂片及骨髓活检等检查结果均阴性。

讨论

关于心肌淀粉样病变早在1850 年,就有人发现人体组织细胞间有一种沉积物,与碘接触后呈现类似淀粉的颜色反应,遂称其为淀粉样物质,并将沉积该物质的组织,称为淀粉样变性。现已证明,所谓淀粉样物质,实为由不同成分组成的蛋白质,故称其为淀粉样蛋白更为合适。

心脏淀粉样病变发生机制尚不完全清楚,组织化学分析发现,不同临床类型淀粉样蛋白的特殊成分不尽相同,大致分为以下5型:原发性、继发性、局限性、老年性和血透相关性。目前,随着对病变的逐步深入认识和心脏活检的广泛应用,大部分患者得到明确诊断。

郭丽君教授等认为,淀粉样病变在临床上较为少见,病变累及多个脏器,其中老年性淀粉样病变通常只侵犯心脏。程中伟博士认为,患者58岁,虽然目前检查并未发现其他脏器病变,但仍不能确定是否属于老年性淀粉样变。该患心脏超声示E/A比值2.6,右心导管示肺毛细血管楔压明显升高,BNP显著升高,符合典型限制性舒张功能障碍的舒张性心衰。

临床上多浆膜腔积液多见于肿瘤、结缔组织病变及结核病。陈红教授指出,对于多浆膜腔积液患者伴有明显心力衰竭的患者,如果双房都增大,应该考虑心肌淀粉样变。对于患者心脏器质性病变程度与胸腹水出现并不一致的情况,程中伟博士认为,多浆膜腔积液可能是淀粉样病变及静水压升高所致的漏出液。

针对钙拮抗剂和β受体阻滞剂在心肌淀粉样病变中的应用,程中伟博士认为,钙拮抗剂属禁忌用药,β受体阻滞剂应慎用,应注意药物是否影响房室传导。江志桓教授建议,应用血管紧张素转换酶抑制剂可能更合适。

临床表现心脏淀粉样变病主要发生于老年人,在代偿期常无临床表现,或仅有头晕、乏力、劳累后心悸、气急等,之后由于心排血量降低,冠状动脉受到侵犯或并存冠状动脉粥样硬化性疾病,患者常有胸闷、心前区隐痛或典型心绞痛。还可表现为各种心律失常,尤以房颤多见,还可见右心功能不全,如表现为肝脏肿大,可触及搏动,轻中度腹水,四肢凹陷性水肿。

除此外,患者还有全身表现,如巨舌症,即舌头变大、僵硬,以致语言含糊,咀嚼吞咽困难,睡眠时出现响亮鼾声;手指屈曲障碍,肌肉萎缩;关节疼痛、肿胀、坚硬;皮肤出现丘疹、斑块或紫癜,在原发性患者中,约55%有皮肤损害;偶尔可见骨质损害,X 线图像呈穿凿样缺损,甚至引起病理性骨折。

病理检查大体标本可见心脏如橡皮样坚硬,缺乏柔顺性,心室游离壁和室间隔均肥厚。80%心室大小正常,20%心室扩大者常合并冠心病或慢性肺心病。大部分双侧心房有中等度扩张。25%心腔内有附壁血栓。几乎全部患者心房内壁可见灶样棕褐色、表面光滑的淀粉样蛋白沉积,并且波及瓣膜和心内膜。镜下可见,心肌细胞间有无定形玻璃样透明物质,在心室肌中多呈弥散性分布,以致心肌细胞萎缩、坏死,结缔组织增生。心内膜、瓣膜、肌、心包均有病变侵犯。刚果红染色在偏振光显微镜下观察,可见特异性绿色双折光,具有特异性。

临床诊断 临床上,如果老年患者遇有下列情况,应该疑及本病:①难治性心力衰竭,无常见心脏病病因者;②超声心动图发现心肌肥厚,心电图呈现低电压和异常Q波者;③顽固性肾病综合征,血压不高或原有高血压未予药物治疗而逐渐恢复正常者;④具有心脏异常表现,并有巨舌症或腕管综合征原因不明者;⑤存在诱发本病的原发疾病,且有心脏受累表现者;⑥胸部透视发现心脏增大不明显,但搏动明显减弱,超声心动图发现心肌肥厚者;⑦具有家族遗传性史,出现无其他病因解释的心脏异常表现者。一旦疑诊本病,行心外组织活检基本可确诊。

另外,胸部透视可见心脏多呈轻度增大,与右心衰竭严重程度不成比例。常见肺瘀血、胸腔积液。心电图检查普遍存在ST-T 异常,大部呈现QRS 低电压和异常Q 波;各种心律失常均可发生。对本病诊断具有重要意义的超声心动图检查:①左室呈对称性肥厚,室间隔亦增厚;②心脏增大程度较轻,室腔变小;③室壁僵硬、肥厚心肌中可见颗粒样增强光点;④大部分病人心室射血分数降低;⑤50%病人有心包积液。

用药与治疗针对原发性患者,目前采用药物有下述几种:①烃化剂和抗肿瘤抗生素,包括环磷酰胺、卡莫司汀(卡氮芥)、苯丙氨酸氮芥(左旋溶肉瘤素)、多柔比星(阿霉素)、博来霉素等,目的是抑制过度免疫,减少淀粉样蛋白的生成。②秋水仙碱,0.6 mg,3 次/日,目的是抑制浆细胞微管系统,阻滞淀粉样蛋白的合成,开始用于遗传性患者,现亦用于原发性患者。③肾上腺皮质激素,多与烃化剂或抗肿瘤抗生素联合应用,目的在于减轻前者的不良反应和促进淀粉样蛋白的分解。

对于继发性患者,主要针对原发病进行治疗,常能获得较好结果。局限性患者因其病变多限于个别器官,若无症状不予治疗。若有症状,可行手术切除。对于老年性患者,一般不予特殊治疗。若有心力衰竭出现,可以遵照心力衰竭用药原则。

由于淀粉样蛋白能够选择性地与洋地黄类药物结合,即使小剂量应用,也会引起严重心律失常,故不宜采用。负性肌力作用药物,尤其是钙拮抗药,因其可使心功能进一步恶化,亦应避免。另外,对于良性心律失常,则尽量避免应用抗心律失常药,因该类药物的负性肌力作用,可能加重心功能不全。对于可能发生恶性的心律失常者,则以选择负性肌力作用较轻的抗心律失常药为宜。

预后及预防 本病预后取决于淀粉样变的类型和心脏受累的程度。局限性患者预后最好;继发性患者若原发病被治愈,则预后亦好;老年性者一般优于原发性者;血透相关性者改变血透方法可能获得较好结果;原发性、骨髓瘤相关性和遗传性者,预后均极其不良,死亡原因主要为充血性心力衰竭,其次为心脏性猝死。出现心脏症状者,生存期为1～4 年,2 年生存率为30%～50%。

另外,还需积极预防并发症,如心力衰竭的治疗,应用利尿药和血管扩张药,以改善症状。

(来源:海峡两岸疑难病例交流会)