64层CT及MRI诊断隐匿性骨折的临床价值分析

摘要：目的：探析隐匿性骨折应用64层螺旋CT及MRI扫描的影像学特征及诊断价值。方法：入选苏州市九龙医院2013年1月至2013年12月疑似隐匿性骨折患者96例，随机分入两组，各48例。观察组进行MRI扫描检查法；对照组进行64排螺旋CT扫描检查法，比较两组的隐匿性骨折阳性检出率及损伤部位情况。结果：多层螺旋CT组的异常阳性41例（85.4%），其中31例仅经横断面图像显示骨折，10例行斜面或冠状面，结合矢状面图像诊断为骨折，骨折累及关节面者15例，其中冠状面、矢状面、横断面显示11例，4例通过斜面图像调整确诊；MRI组的发现异常阳性45例（93.8%），T2WI周围出现高信号水肿区，T2WI、T1WI呈条状、不规则状低信号带；T2WI部分信号带较T1WI欠清晰，范围缩小；48例T1WI、T2WI均见骨折线周围片状高信号水肿，少数病例T1WI低信号带周围夹杂小片状或斑点状高信号，T2WI呈现一致高信号。MRI膝关节损伤T1WI显示松质骨内低信号带，另外MRI显示膝关节积液3例，膝关节半月板损伤3例，膝关节侧副韧带或前、后交叉韧带4例。结论：隐匿性骨折的首选检查方法是多排螺旋CT扫描，对于诊断不明确者，可进行MRI扫描，二者相结合，可显著提高隐匿性骨折的诊断准确度，同时可清晰显示骨折损伤部位，便于临床诊断及治疗，值得临床推广。

关键词：临床诊断；MRI；64层螺旋CT；隐匿性骨折

Abstract：

Objective：To value the occult fracture imaging characteristics and diagnosis with using 64 slice spiral CT and MRI scanning.Method： 96 patients suspected in occult fracture of Kowloon Hospital in Suzhou city from 2013 January to 2013 December were dicided into two groups equally.The observation group received MRI scan method； control group received 64 slice spiral CT scan method.we compared with two groups of occult fracture positive detection rate and the injury site.Result： 41 patients in Multi slice spiral CT group were positive （85.4%）， including 31 cases of the cross-sectional image display fracture and 10 cases of coronal bined with the sagittal images for the diagnosis of fractures， 15 cases of fractures involving the articular surface.The coronal， sagittal， transverse section showed 11 cases， 4 cases diagnosed by an image adjustment.Group MRI abnormality was found positive in 45 cases （93.8%）.High signal area of edema appeared around T2WI， T2WI and T1WI showed strip， irregular low signal.Signal of T2WI was less clear than T1WI and the scope narrowed. 48 cases of T1WI， T2WI were seen flake high signal edema around the fracture lines，a small number of cases showedT1WI low signal around the inclusion of small flakes or spots high signal， T2WI showing a consistent high signal.MRI injury of the knee joint with T1WI showed low signal loose bone， in addition MRI display effusion of knee joint in 3 cases，meniscus injury of knee joint in 3 cases， knee lateral collateral ligament or front， posterior cruciate ligament in 4 cases.Conclusion：Method of first choice in the diagnosis of occult fracture is multi slice spiral CT scanning.If the diagnosis is not clear， can be given MRI scanning， two methods combined can significantly improve the accuracy of the diagnosis of occult fracture， also can show the fracture site， and convenient for clinical diagnosis and treatment， is worth the clinical promotion.

Key words：Diagnosis；MRI；64 Layers of CT；Occult Fracture

【中图分类号】

R249 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0099-02

隐匿性骨折是指用常规X线检查难以发现或者难以及时发现，经过一段时间或者用其他影像学方法才能发现的骨折[1]。隐匿性骨折如果不能及时诊断，可能延误治疗，影响治疗效果，给患者带来本可避免的、精神上和身体上的痛苦，严重影响患者的生命健康及质量[2]。有研究认为，隐匿性骨折进行64排螺旋CT检查对于骨皮质细微骨折的诊断效果较佳，MRI用于CT检查不明确的松质骨骨折的辅检查[3]。探析隐匿性骨折的最佳诊断方案具有重要的临床意义，故我院2013年1月至2013年12月疑似隐匿性骨折患者进行MRI及64排螺旋CT检查，效果满意，现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料：入选我院2013年1月～2013年12月疑似隐匿性骨折患者96例，随机分为两组，各48例。其中男57例，女39例，年龄43-71岁，平均年龄57.95±1.32岁。致伤因素：交通意外伤42例，坠落伤35例，殴打伤19例；损伤部位：颅脑32例，脊柱21例，胸部19例，骨关节15例，其他9例；均出现外伤部位疼痛、软组织肿胀、关节活动受限为主要临床特征。所有病例进行X线平片及常规CT检查呈阴性。按检查方式的不同分入两组，两组患者的平均年龄、致伤因素、性别、损伤部位等基线特征大体一致（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：观察组进行MRI检查，扫描参数：矩阵288×224、T2WI取TE137ms、TR4700ms，T1W1/IR矢状位及横轴位，脂肪抑制序列T2WI冠状面及矢状面扫描；层厚3.0-5.0mm，局部病灶行3mm薄层或加层扫描，层间隔1.0mm，Nex2-3次。对照组进行64排螺旋CT检查，对损伤部位进行多方位同性扫描，0.6mm层厚，50%重建间隙，2-3mm图像层厚，电脑工作站处理图像，根据骨结构进行MPR图像显像调整骨的斜面、冠状面、矢状面、横断面等（夹角呈30°或60°），必要时进行斜面任意角度曲面成像及图像调整，显示骨折线走行、确认骨折累及范围。比较两组的阳性检出率、影像学特征及检出骨折损伤部位。

1.3 MRI及多层螺旋CT诊断标准：MRI诊断标准为T2WI周围出现高信号水肿区，T2WI、T1WI呈条状、不规则状低信号带；骨髓、骨折水肿合并出血T1WI表现为低信号带周围夹杂斑点状高信号。多层螺旋CT表现为骨小梁或骨皮质中断[4]。

1.4 仪器和试剂：德国Siemens1.5T磁共振成像系统、头颅正交线圈；Siemens64层CT扫描机。

1.5 统计学处理分析：采用SPSS14.0软件系统分析所有数据，计量资料采用X±S表示，组间比较采用t检验或X2检验，p

2 结果

2.1 多层螺旋CT组异常阳性率及影像学特征：多层螺旋CT组的异常阳性41例（85.4%），其中31例仅经横断面图像显示骨折，10例行斜面或冠状面，结合矢状面图像诊断为骨折，骨折累及关节面者15例，其中冠状面、矢状面、横断面显示11例，4例通过斜面图像调整确诊，见图1～6。

2.2 MRI组异常阳性率及影像学特征：MRI组的发现异常阳性45例（93.8%），T2WI周围出现高信号水肿区，T2WI、T1WI呈条状、不规则状低信号带；T2WI部分信号带较T1WI欠清晰，范围缩小；48例T1WI、T2WI均见骨折线周围片状高信号水肿，少数病例T1WI低信号带周围夹杂小片状或斑点状高信号，T2WI呈现一致高信号（图7～12）， MRI膝关节损伤T1WI显示松质骨内低信号带，另外MRI显示膝关节积液3例，膝关节半月板损伤3例，膝关节侧副韧带或前、后交叉韧带4例。

2.3 隐匿性骨折损伤部位：根据损伤部位的骨结构分为长管状骨30例、扁骨及不规则骨18例，包括尺骨冠突1例，尺骨鹰嘴2例，肱骨间髁2例，下颌骨颏部2例，肋骨3例，髋臼3例，肩胛骨1例，腕骨4例；长管状骨48例，包括股骨上段3例，股骨颈5例，胫骨下端6例，膝关节周围34例。

图1～3：提示左股骨上段隐匿性骨折。DR正位片可以见到左股骨上段无骨质异常（图1）；多层CT横断面图像显示左股骨上段内侧骨皮质可疑骨折线（图2箭头处）；冠状面图像能够清晰显示骨折线（图3）。图4：左骶骨发生隐匿性骨折，多层CT冠状面图像能够清晰显示骨折线，骨折线累及骶髂关节面（图4箭头处）。图5：右髋臼发生隐匿性骨折，多层CT斜面图像能够清晰显示骨折线的走向以及骨折累及的范围（图5箭头处）。图6～8：右足距骨发生隐匿性骨折，多层CT斜面图像能够见到距骨骨皮质的中断，骨折线可见累及踝关节面（图6箭头处）；矢状面T1WI显示骨折线邻近出现片状低信号，但未显示低信号的骨折线（图7）；脂肪抑制T2WI示骨折线邻近片状高信号（图8）。

图9～10：右股骨髁发生隐匿性骨折。矢状面T1WI显示骨皮质出现下线状低信号带（图9箭头处）；脂肪抑制T2WI显示同一位置仍呈形态相似的低信号，并且低信号周围能够见到高信号（图10箭头处）；髌上囊积液，T1WI呈现稍低信号，脂肪抑制T2WI则呈现高信号。图11～12：右胫骨近端（外侧平台）发生隐匿性骨折。矢状面T1WI显示起始于骨皮质并向骨皮质下走行的不规则线状低信号带（图11箭头处）；脂肪抑制T2WI显示同一位置未见有明显的低信号带，而周围则能够见到片状高信号（图12箭头出）；股骨髁发生骨髓水肿，T1WI出现稍低信号，脂肪抑制T2WI则呈现高信号。

3 讨论

3.1 隐匿性骨折的主要原因：隐匿性骨折是一种假阴性现象。按发病机制结合临床治疗可以分为四种亚型： 疲劳骨折、 衰竭骨折、 隐性创伤骨折、 隐性骨内骨折。隐匿性骨折的X线平片检查多为假阴性，多因骨形态完整、骨折端无移位、骨折线细微及骨结构重叠因而呈现阴性[5]。X线检查显示假阴性骨折的主要因素有：（1）投影与周围组织结构出现重叠，如正位骶骨与肠管内容物重叠；（2）投影与其他骨结构重叠，如下颌骨颏部、髋臼等；（3）骨结构与周围组织对比差，如肋骨、肩胛骨等；（4）骨折线细微、骨结构异状，如腕骨、足附骨等[6]；（5）骨折线细微、骨结构粗大，如股骨髁、胫骨近端等；目前，隐匿性骨折的多层螺旋CT扫描及MRI扫描已成为国内外医务工作者的重要研究课题 [7]。

3.2 隐匿性骨折的病理与损伤机制：目前研究对于隐匿性骨折并无特殊的病理概念，但是隐匿性骨折应该包含有骨皮质/骨小梁的连续性中断。有研究认为，隐匿性骨折属于外伤后引发的骨小梁骨折，但不伴有骨皮质的中断，患者可出现骨髓水肿以及出血等表现，而隐匿性骨折的损伤机制与临床一般骨折并无明显差异。

3.3 多层CT诊断隐匿性骨折的优势：目前，临床研究发现，CT检查对隐匿性骨折的敏感性不及MRI。究其原因，主要有以下几个方面：①常规CT或单层螺旋CT的横断面图像较难发现水平走行或接近水平走行的骨折线；②MRI可以清楚显示伴随骨折所出现的骨髓水肿以及出血信号，这是CT无法做到到；③MRI能够清晰显示骨质疏松而无骨皮质中断的骨小梁骨折，但CT检查则难以做到；④其研究的受伤部位主要集中在膝关节周围的股骨髁及胫骨上端以及腕舟骨、股骨颈等松质骨部位。但是，64层CT则采用了各向同性的采集以及重建参数扫描的方法，所得到的MPR图像空间分辨力较为一致，而MPR图像恰恰弥补了常规CT以及单层螺旋CT横断面成像的不足的缺点，可以准确、客观、有效地显示临床细微骨折。

3.4 隐匿性骨折的多层CT及MRI特点：本研究对隐匿性骨折患者进行MRI及64层螺旋CT扫描诊断，MPR及CPR可多方位重组轴位螺旋，包括任意斜面、冠状面、矢状面重组，可清晰显示骨片移位、不规则骨折线、骨折位置、骨折累及范围等情况；切面重组后，显示的骨折透亮线影清晰度较高，因MPR与CPR属于二维图像，无法显示完整的骨折线及骨片全貌，缺少较佳的立体空间关系[8-9]。64排螺旋CT对于无骨皮质中断、骨质疏松的骨小梁骨折显示的骨折线清晰度低于MRI，MRI可清晰显示因骨折所引起的出血或骨髓水肿信号，二者应相互结合应用诊断[10]。本研究对隐匿性骨折患者进行64层螺旋CT及MRI扫描，结果显示：多层螺旋CT组的异常阳性41例（85.4%），其中31例仅经横断面图像显示骨折，10例行斜面或冠状面，结合矢状面图像诊断为骨折，骨折累及关节面者15例，其中冠状面、矢状面、横断面显示11例，4例通过斜面图像调整确诊；MRI组的发现异常阳性45例（93.8%），T2WI周围出现高信号水肿区，T2WI、T1WI呈条状、不规则状低信号带；T2WI部分信号带较T1WI欠清晰，范围缩小；48例T1WI、T2WI均见骨折线周围片状高信号水肿，少数病例T1WI低信号带周围夹杂小片状或斑点状高信号，T2WI呈现一致高信号。MRI膝关节损伤T1WI显示松质骨内低信号带，另外MRI显示膝关节积液3例，膝关节半月板损伤3例，膝关节侧副韧带或前、后交叉韧带4例，说明隐匿性骨折的首选检查方法是多排螺旋CT扫描，对于诊断不明确者，可进行MRI扫描，二者相结合。

3.5 隐匿性骨折核素扫描以及多层CT及MRI的比较：以往对于隐匿性骨折患者的检查中，包括了核素骨扫描这一检查方式，其工作原理在于隐匿性骨折发生后，成骨细胞的反应增生能够造成锝-99m亚甲基二膦酸盐（99mTc-MDP）在骨折处发生浓聚[11-12]。有研究报道，核素骨扫描检查部位较多的集中在腕骨及膝关节[13]。与多层CT以及MRI进行比较，核素骨扫描的显示率高更高。但是，多层CT可以明确骨折线并能够对骨折的预后进行评估。MRI检查与核素检查的敏感性较为相似，但是与核素检测相比，MRI检测更具有特异性，且更方便且无辐射损伤。因此，正是因为多层CT以及MRI检查比核素检查具有更高的特异性高以及检测方便等优点，目前临床上对隐匿性骨折进行核素检查已较为少见。

3.6 隐匿性骨折多层CT以及MRI检查的诊断价值：对于临床高度怀疑存在骨折可能但X线片提示阴性结果的患者，可进行多层CT各向同性扫描后行多方向调整MPR成像，能够较大程度上提高隐匿性骨折的阳性检测率，特别对显示不规则骨以及扁骨的细微骨折，其更有明显的优势[14]。MRI检查对于隐匿性骨折骨髓水肿较为敏感，能够提示有无骨折的发生。因此，MRI检查对于一些经多层CT检查后仍可能漏诊的松质骨骨折患者具有较好的弥补作用，例如因骨质疏松引发的髋部隐匿性骨折老年人中，更具有直接指导价值。此外，膝关节周围受伤常合并关节附属结构损伤，须结合MRI检查[15]。

综上所述，隐匿性骨折的首选检查方法是多排螺旋CT扫描，对于诊断不明确者，可进行MRI扫描，二者相结合，可显著提高隐匿性骨折的诊断准确度，同时可清晰显示骨折损伤部位，便于临床诊断及治疗，值得临床推广。

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