BBC实践之旅

近年来，实现医疗质量与安全的持续改进，已成为全国各级医院质量管理的核心内容。与此同时，品管圈（Qaulity Contral Circle，QCC）作为一种科学性强、操作简单易行的现代质量管理工具，以其独特的自下而上运作，以及联合不同部门、不同工种间密切协作的质量管理模式，在医院管理层的引导下得到广泛推广和运用。

两年前，南方医科大学南方医院引入并推广“以一线医护人员为主体、以品管圈为载体”的质量改善活动后，成立40多个圈组，活动范围涵盖医疗、护理、医技、药事、管理等多个部门，改善主题包括医疗质量、患者安全、服务流程、护理品质、自身管理等多方面，有400多名一线医护人员通过参与自主管理，个人能力获得了极大提升。同时，医院管理层积极推动将取得的有形成果转化运用于医院的常态化管理，营造了“质量兴院”的良好氛围。其血液内科BBC（Blood and Bone marrow Cycle）血缘圈“降低免疫力低下患者肛周感染发生率”的主题活动，荣获了第二届全国医院品管圈大赛综合组一等奖。

BBC血缘圈

由血液内科4名医师、2名护士及1名检验医师、1名质管人员、4名学生志愿者、多名圈友（病友）组成的BBC血缘圈，以其独特的PHS（Patient-Hospital-student/ Society）共赢模式，将QCC应用于解决血液内科层流病房患者死亡的首要原因――感染。

大剂量化疗和移植后患者免疫力低下，其中性粒细胞接近于零且持续至少两周，此时极易发生各种感染。感染是此类患者的头号死因，尤其是肛周感染极易发生。北京人民医院和德国血液肿瘤协会开展的观察性研究均显示，此类患者肛周感染率可达60%以上。血液科调研改善前半年层流病房大剂量化疗和移植后病例274例，结果表明，在多种措施防治的情况下，肛周感染发生率仍达17.20%。通过检查发现，因“肛周感染认识不足”“缺乏清洗标准化流程”“未使用规范的清洁物品”导致肛周感染的累计频率达80.85%，通过分别行鱼骨图分析、要因圈选、真因验证、对策拟定，最终将对策整合为“肛周清洗措施的落实与标准化”和“肛周清洗物品标准化”两个改善重点。

针对免疫力低下患者对肛周感染认识不足的问题，圈员们首先针对医患双方开展培训。制定了圈员们清洗查检监督表并进行效果评价。但结果显示病友对清洗的依从性并不高。进一步调研表明，其原因在于细菌残留概念较抽象而不易被病友理解。于是，圈员们进行了肛周拭子细菌培养实验（图1），将实验的结果形象地展示在病友面前，从而使“肛周清洗每日3+X次（X为大便次数）”得到有效执行。

针对病友肛周清洗措施无标准化的问题，圈员们以手指皮肤细菌培养数为标准，进行了8个高锰酸钾浓度梯度、4个温度梯度和3个浸泡时间梯度的实验，最终确定了浸泡浓度、温度和时间的相关参数，并以宣教音乐CD等多种形式每日在病房传播。

针对肛周清洗物品缺乏标准化的问题，圈员们自行研制了比色卡等小工具，设计了“爱・清洁”套装盒（已申请专利），有利于病友精确、简便地控制肛周清洗的各关键参数，为病友们提供了完善又贴心的服务，满意率得到极大的提升。

在上述对策实施后的半年，圈员们对253例病例做查验，肛周感染率降低至5.93%，与改善前半年比较，肛周感染减少28例。经院、科两级标准化文件的推广，大大降低了医院此类患者肛周感染的发生率。

QCC三大特征

高效运作是QCC的重要特点之一。规模恰当、自愿组成的团队机动性更强、更易协调；人员安排QCC不唯上不唯权而追求“打赢”，较为合理，沟通反馈及时，可迅速针对问题及时调整；在选题、查检、拟定对策等过程均强调“5-3-1原则”投票、“二八原则”判定，公平民主的氛围提高了一线工作者的积极性与参与度；同时品管的十大步骤科学、稳定，甘特图、PDCA等可迫使计划-时间-任务得到有序完成。

效益显著是QCC第二大特征。南方医科大学南方医院开展的改善项目都是从临床实际问题切入。解决这些问题既可减轻病友痛苦，又可增加医院和科室的经济效益或社会效益。以BBC血缘圈“降低免疫力低下患者肛周感染发生率”活动为例，持续半年的活动，使血液内科免疫力低下患者肛周感染率从17.20%（47/274）降至5.93%（15/253），降低患者药费消耗78.4万，增加层流病房床位周转33.6轮，增加病房收入321万，扣除活动成本0.91万元，半年的持续改进项目为科室带来了320万元的附加经济收入。

良好的人文关怀是QCC第三大特征。党十七大报告提出要注重人文关怀和心理疏导，这两点在医疗服务中至关重要。医疗在“有时治愈”的同时应当“常常帮助，总是安慰”，但现实中往往容易被忽视。很多医务人员看似寻常的现象，都可能给患者带来恐慌或不安，而焦虑的情绪又会进一步影响疾病的发展。南方医科大学南方医院多个改善项目中均增加了医务人员与患者的沟通交流，改进服务流程，并给予患者科普知识和安抚。由于医务人员的精力和时间有限，BBC血缘圈组建团队时特意纳入大学生志愿者和病友，“多做一点”追求PHS共赢，对改善当下的医患关系起到了很好的作用。有关卫生主管部门领导在听取汇报时指出，PHS共赢模式对改进医疗行风具有重要意义。

QCC策略探讨

品管圈作为质量改进的先进工具，已越来越受到全国各级医疗机构的重视，但在开展品管圈活动的过程中，仍有亟待改进之处。

首先，应强调成果的维持、交流与转化。国内众多医院已开展品管圈活动，但医院间缺乏交流、分享及成果推广，甚至同一家医院内部选取相同主题的现象屡见不鲜，重复工作造成资源浪费与效率低下。为了医管圈健康、长久地发展以及质量管理的全面提高，可运用新媒体与传统网络工具，同时增加医院间的交流与沟通，从而促进QCC活动成果的迁移。医院、科室及社会各界对活动的支持有助其成果的维持，“冰冻三尺，非一日之寒”，医疗品质的提高有赖于这些优秀成果的长久维持。

其次，注重科学的组圈，尤其是医疗类品管圈的组建。医生等医务工作者受训水平和发现问题的敏感性较高，但其缺乏管理知识及工作繁忙是限制医疗类品管圈开展的两大主因。缺乏管理知识将使活动中QCC工具的应用局限和生硬，因此建议组圈时加入质量管理专业人员，或经专业人员培训、指导后再开展活动，以提高活动质量。

吸引学生志愿者的加入既可填补临床医务人员因工作繁忙、热情较低的短板，又可丰富学生知识，增加临床实践机会；如能使病友（用户）加入，往往能使对策更合理、更人文化，有利于活动的开展。PHS共赢模式可以实现病友、医院、学生志愿者的多方互利共赢。当然，更多不同背景成员的加入对QCC的组织管理要求更高。

最后，PDCA过程应强调时限因素（T）。PDCA循环包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、修正（Act），是全面质量管理所遵循的科学程序，是质量计划的制订和组织实现的过程。以上四个过程并非只运行一次，而是周而复始的进行，一个循环解决一些问题，未解决的问题进入下一个循环，以阶梯式上升的形式达到设定的目标，QCC中隐藏了对时间的强制要求（如甘特图）。然而，鉴于国内各级医院工作繁忙和QCC工作开展水平不一的现状，如果不强调完成的时限，若其中一个PDCA循环的一步或多步执行不到位或不及时很可能造成整个活动的停滞。时限（Time）是将前后PDCA循环串联起来的线，可保证活动的连续性，避免仅在一个环中死循环。