右位心2例报告

临床资料

例1：患者，男，17岁，因发热，咽痛2天入院。病后有轻度咳嗽，无痰，偶有左侧胸部刺痛。平素易感冒，但无心悸、气短、发绀等症状。查体：心前区无隆起，心尖部波动于右锁骨中线内0.5cm，无弥散，未扪及细震颤，心界不大，心律齐，无杂音。X线胸片，提示镜像右位心，两侧肺、及胸膜正常。彩色超声心动图（CDFI）示，胸前区右侧可探及心脏各腔室图像，心尖向右下方，内脏位置均正常，心房正位，左心室在左侧，右心室在右侧，房室连接正常，主动脉、肺动脉位置正常，以心室连接正常。各腔室大小及瓣膜活动均正常，室壁厚度及运动正常，各腔室及瓣膜口未见异常血流。

ECG：窦性心律。P波：Ⅰ、Ⅱ直立、aVR倒置，心电轴正常。QRS波群：Ⅰ呈qr、aVL呈Qr、V1～2呈qRS型、V3呈qRs型、V4～6呈qrs、RV1～6逐渐减低，SV1～6逐渐减低，QRSV1～6电压递减，RV1=2.8mv，SV4～1=1.8mV、RV5=0.3mV、V3R～V4～6R呈RS型，V4～5R～V6R呈rs型。S段、波均正常。

结论：先天性孤立性右位心。

例2：患者，女，56岁，因一过性晕厥摔倒，在外院诊断Ⅲ度房室传导阻滞，交界性逸搏、心律失常，转入我院。既往有高血压病史3年。查体：神志清，语明，双肺呼吸音正常，心浊音界位于胸右侧，右锁骨中线内0.5cm，左界位于左胸骨缘。心律整，心率62次/分，心音强弱不等，腹部平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。化验：血常规及血生化均正常。胸部X线平片显示右位心胃泡位于右膈下。彩色超声提示肝胆脾转位，超声心动图提示右位心，心功能正常。心电图：Ⅰ导联、P波倒置、波倒置、aVR与aVL、及Ⅱ与Ⅲ导联波形互换，P-R间期和R-R间期无固定关系，QRS波群时间延长，形状异常，镜像诊断：右位心、心律失常、Ⅲ度房室传导阻滞。

镜像右位心的心电图的诊断标准：①肢体导联Ⅰ、aVL的P-QRS-波群倒置。②aVR呈正常aVL图形、P-QRS-波群直立。③aVF与正常人相似。④V5V6的R波呈递减现象，R/S逐渐变小。本文报道的2例患者的心电图均符合上述特点，结合X线胸片，超声心动描记术检查证实为镜像右位心。体表心电图是检出和诊断镜像右位心简便而又可靠的方法，受操作者的经验水平较小，可据此作出病因学诊断。但根据体表心电图诊断镜像右位心时要注意是否有上肢导联互相颠倒误接。因为这样的导联误接，可使心脏正常位置的病人也描记出类似上述镜像右位心的心电图。①、③项异常，但胸前导联心电图不会出现如④项的描述。常规方法记录心电图时与正常心电图比较，Ⅰ导联呈正常心脏I导联的倒影。Ⅱ、Ⅲ导联及aVR与aVL导联互换，胸导联V1～６R波与S波逐渐递减，加作V３R～V6R及V1～2导联互换，则成正常心脏心电图图形。即胸前导联心电图改变具有病因学诊断意义。本病例2，右位心合并多种心律失常，提示心脏病理改变较重（描述Ⅲ度房室传导阻滞图型），长Ⅱ导联中，可见多次长间歇，即无P波也无QRS波，很像窦性停搏或窦静止。但经仔细测量和分析，可从Ⅱ、P3-P4-P5短长间距中，发现可呈3：1传导。以此检测出来的窦性S-S间距（0.58秒左右），测量其他包括有长间距的周期，均为4：2不典型文氏现像，即每一个文氏周期中都有两个窦性P波脱落，两次房性早搏递转在窦房交界处干扰了这两组文氏周期中，第二个窦性激动，使之未下传激动心房及心室。交界性逸搏的干扰，使ⅡP5也没下传至心室，本文例2患者只因有高血压晕倒而前来就诊中才发现右位心的心脏畸形，既往无任何病症而与正常人一样生活。

讨论

右位心（dextrocardia）是心脏在胸腔的位置移至右侧的总称，在先天性心脏病中是较少见的畸形心脏无其他先天性畸形的单纯右位心不引起明显的病理生理变化,对右位心本身无需特殊处理。临床上如发现是右位心室，需鉴别镜像右位心，右旋心或心脏右移（如气胸患者）体表心电图对镜像右位心的诊断，有着重要价值。据心脏病与心脏位置的关系可分为3类：①镜像右位心［1］：一是指先天性心脏位置畸形，并在胚胎发育过程中转位与正常位置相反，常同时伴有其他内脏完全转位，在检查过程中可发现心脏如镜样左右易位，为矢状的镜影，前后关系不变，心尖向右方，心房和心室的左右关系颠倒，很少伴有左右关系的畸形。真正右位心心脏在胸腔的右侧，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心脏的镜中象，亦称为镜象右位心。常伴有内脏转位，但亦可不伴有内脏转位。本型右位心除X线片示心影如正常心脏的镜中象外，心电图示有特征性改变：Ⅰ导联P波和波倒置，QRS波以向下波为主，类似通常Ⅰ导联图形的倒影；Ⅱ导联相当于通常的Ⅲ导联，而Ⅲ导联则相当于通常的Ⅱ导联；aVR导联相当于通常的aVL导联，而aVL导联则相当于通常的aVR导联；胸导联中V5、V4、V3、V2、V1和V3R分别相当于通常的V5R、V4R、V3R、V1、V2和V3，而V4R和V5R则分别相当于通常的V4和V5。②孤立性右位心或右旋心［2］较为多见，表现为右位心，可伴有或无心内畸形，X线胸片可确诊为右位心，ECG也可提示右位心诊断，而CDFI对右位心的诊断，分型及合并心内畸形，均可提供较明确的诊断依据。本文例1即为此型。③假性右位心［3］,为肺、胸膜或横隔病变牵拉心脏使之移位于右侧胸腔，除心脏位置右移外，各心腔位置均正常，右位心心电图表现分析有助于先天性心脏病，内脏反位等畸形的早期发现，同时对临床心律失常、电复律、心脏介入检查和治疗均有特殊性的临床意义。

参考文献

1 黄宛.临床心电图学.第5版.北京: 人民卫生出版社,1998:119-124.

2 戴自英.实用内科学.第8版.北京: 人民卫生出版社，1988:1132-1133.

3 诸福荣.实用儿科学.第4版.北京:人民卫生出版社,1985:346-348.