出院后续医疗护理服务对老年慢性心力衰竭患者生存质量的影响

摘要：目的观察老年心力衰竭患者出院后续医疗护理服务的效果。方法54例出院患者符合纽约心脏协会(NYHA)分级II级的心功能不全状态稳定患者随机分为观察组和对照组(各27例),对照组在出院时进行详细的出院指导,观察组患者在出院指导的基础上实施出院后续医疗护理服务,两组全程跟踪半年,失访1例。结果出院6个月后两组患者的简明健康调查问卷(SF-36)评分和心功能不全QOL量表(LHFQ)评分均较出院时改善(P

关键词：老年慢性心力衰竭;SF-36 LHFQ;生存质量;出院后续医疗护理服务

慢性心力衰竭(CHF)是老年人最常见的临床综合征之一。CHF老年患者不断恶化的症状、体能的下降、治疗的副作用、反复住院以及沉重的经济、精神负担都造成自我管理水平低下。因此,护理人员应针对CHF老年患者的出院后续医疗护理服务，提高其自我管理水平，改善生活质量，这对减轻和控制疾病的发展有着重要意义。特对我院2011年1月~10月27例老年慢性心力衰竭患者出院后续护理干预，取得良好效果。

1资料与方法

1.1一般资料全部病例来自于我院2011年1月~2012年1月诊断为心力衰竭的老年患者。

1.2诊断标准参照第七版《普通高等教育"十一五"国家级规划教材--内科学》[1]中慢性心力衰竭的诊断。

1.3纳入标准①符合诊断标准；②年龄60~80岁；③NYHA分级为II级；④慢性心力衰竭的原发疾病为冠心病、高血压、风心病等心血管疾病；⑤患者有独立行为能力者；⑥患者同意配合观察且依从性较好，能坚持6个月者。

1.4排除标准①患者存在严重的认知功能障碍或其它原因而无法交流；②其它对生存质量有严重影响的慢性疾病，如恶性肿瘤、COPD、严重肝肾疾病、脑卒中、糖尿病等；③3个月内有较大的外科手术史者；④不愿意参加本试验者。

1.5病例分组及干预措施所入选病例按出院顺序随机分为对照组和观察组，每组各27例。

对照组患者在出院时进行详细的出院指导。

观察组患者在详细出院指导的基础上，实施出院后续医疗护理服务，具体措施包括：①心理护理：根据患者不同的性格、不同的知识水平，采用不同的指导方法。增加患者及家属对疾病的了解与认识，如何加强日常保健并防止疾病发展，给患者以信心。与家属进行有效的沟通，使其给予患者正确的帮助及贴心的照顾，让患者保持心情舒畅，增强恢复疾病的信心。②饮食指导：饮食在心功能不全的康复中起重要作用，告知患者CHF的饮食应清淡、低热量、不产气、足量维生素、易消化的半流饮食，少量多餐。根据病情适当控制含钠食物，以防钠盐摄入过多致体液潴留而增加心脏负担，摄盐量在 5g/d 以下，限制腌制食品、面包、苏打水等，可用 醋、椒等调味料增进食欲。水量限制在1000~1500ml/d，患者准确记录每日出入量。保持大便通畅，必要时给予开塞露等。③活动指导：指导患者限制活动的原则：Ⅱ级心衰限制体力活动。指导患者进行有计划、循序渐进、适当的有氧运动，如散步、气功、太极拳等。要掌握活动量，以不感到乏力为宜,如有心慌、气急和心绞痛发作时应立即停止活动并休息。慢性心力衰竭急性发作期应卧床休息，取半卧位，下肢下垂，以减少静脉回流，减轻肺淤血。④健康宣教：按时服药，不要随意加减药物，以免影响疗效，从而增强治疗的依从性。避免去人多拥挤的公共场所，防止被传染，出现感染先兆及时治疗。做好皮肤护理。

1.6观察指标简明健康调查问卷(SF-36)评分和心功能不全QOL量表(LHFQ)。两组患者于观察开始前和6个月后各填写SF-36量表、LHFQ量表一次。

1.7统计学分析计量资料资料用均数±标准差（x±s）表示。P＜0.05表示统计学上有显著性差异，P＜0.01表示统计学上有非常显著性差异，P＞0.05表示无统计学统计学差异。两组治疗前后生存质量比较采用配对t检验，组间生存质量比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

1.8脱落病例的处理患者因非病情原因而不同意继续配合者，按脱落处理，不纳入数据统计。因患者病情原因而不同意继续观察者，数据按最差值处理。

2结果

2.1一般资料符合纳入标准，不符合排除标准的病例共54例，治疗组、对照组各27例。疗程结束时，对照组有1例患者因非病情原因而脱落。

对照组：男性15例，女性12例；年龄60~79岁，平均年龄(71.12±5.89)岁；文化程度：小学及以下9例，中学16人，大学及以上2例；医疗费用：医保及新农合者22例，自费者5例；原发病为冠心病者17例，高血压病10例；慢性心力衰竭病程3.5~12年，平均病程（7.65±2.51）年。SF-36量表的生理总分（PCS）、心理总分（MCS）及心功能不全QOL量表(LHFQ)评分，见表1~3。

观察组：男性11例，女性16例；年龄60~80岁，平均年龄（72.44±5.78）岁；文化程度：小学及以下8例，中学15例，大学及以上4例；医疗费用：医保及新农合者20例，自费者7例；原发病为冠心病者16例，高血压病10例；风心病者1例；CHF病程4~11年，平均病程（8.41±1.97）年。PCS、MCS及LHFQ得分，见表1~3。

两组在性别、年龄、文化程度、医疗费用、原发疾病、病程及治疗前的PCS、MCS和LHFQ得分等方面经统计学处理无差异（P＞0.05）。

2.2 两组患者治疗前后PCS、MCS、LHFQ得分比较由表1~3可以看出，经6个月观察之后，两组患者的各自PCS、MCS及LHFQ得分均分别优于6个月前得分，经统计学检验具有显著性差异（P＜0.05）。

2.3 6个月后两组患者的PCS、MCS、LHFQ得分比较由表1~3可以看出，经6个月观察之后，观察组的PCS、MCS及LHFQ得分均优于对照组的相应得分，经统计学检验具有非常显著性差异（P＜0.01）。

3讨论

心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段。心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。我国对35～74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果：心衰患病率为0.9%，按计算约有400万心衰患者[1，2]。我国CHF患病率尽管低于发达国家,但由于我国人口基数大，因此CHF对我国仍然是巨大的公共卫生经济负担[3]。我国目前虽然还没有心衰年死亡率的确切数据，但历经3年的回顾性调研显示，住院心衰患者的死亡率为8.9%，明显高于同期住院心血管病患者总死亡率，而且心衰死亡平均年龄仅66.4岁[4]。

心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。长期的慢性病程对患者的生理和心理都造成了极大的伤害。治疗C H F 是对心脏疾病干预治疗的最后机会,但不良反应及经济条件常限制药物长期规范的应用,患者往往根据症状改善情况判断治疗效果,最终没能得到系统有效的治疗[3]。

在长期的护理实践中，我们发现基层地区群众尤其是老龄人群对医学知识相对了解较少，对慢性心衰的危害性及持续治疗的重要性认识远远不够；并且在居家时，对医嘱遵从较差。所以，我们探索出院后续医疗护理服务对老年慢性心衰患者生存质量的影响。

SF-36量表是一个普适性测定量表,共8个领域,36个条目。SF-36量表在国际上被广泛应用于普通人群的生存质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域[5]。LHFQ操作简便，是评价心功能不全患者QOL的专用生存质量量表,是临床心功能不全病情的评价和预防治疗干预措施效果评价的性能良好的标准化工具。两者结合,可以更好地反映慢性心衰患者的生存质量[6]。

我们的观察显示，对照组和观察组在6个月之后，两组患者的PCS、MCS、LHFQ评分较观察前都有明显改善。这可能是由于患者经过较为系统的治疗和出院指导后，慢性心衰的躯体症状有了较为明显的改善，躯体症状的改善可以减轻患者心理的压力；而心理压力的缓解又为躯体症状的更好地改善打下了基础。

由于慢性心衰病程漫长，对老年患者长期坚持治疗和自我管理是个重大考验，而基层的患者恰恰在自我管理方面存在严重不足。为此，我们对观察组的患者进行了每月一次定期的后续护理服务，以期能促进患者提高自我管理水平。通过6个月的研究显示，观察组患者PCS、MCS、LHFQ评分明显优于对照组患者的相应评分。这表明对老年性慢性心衰患者通过定期持续的后续护理服务不仅可以明显提高患者自我管理水平，而且通过定期护理指导，对老年患者心理上是一种巨大的安慰和鼓励，这反过来又促进了老年患者自我管理水平的提高。采取有效的心衰管理模式对心衰的预防和治疗非常重要。在我国，慢性心衰患者的自我管理理念有待进一步提高[7]。

我们的研究提示了对老年慢性心衰患者进行出院后续医疗护理服务可以是患者自我管理水平明显提高，从而提高患者的生存质量，值得进一步探索。

参考文献:

[1]陆再英，钟南山,主编.普通高等教育"十一五"国家级规划教材--内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[2]中华医学会心血管病学分会．2007年中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南[J]．中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076-1096．

[3]钱俊峰.我国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状[J]．中国临床医学，2009，16（5）：700-703.

[4]中华医学会心血管病学分会．中国部分地区1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顾性调查[J]．中华心血管病杂志，2002，30（8）：450-454．

[5]方积乾主编．生存质量测定方法及应用[M]．北京：北京大学医学出版社，2000．

[6]朱燕波，杜金行，林琳，等.明尼苏达心功能不全生命质量量表中文版的研制及临床试用[J]．中华行为医学与脑科学杂志 ,2010,19(2):178-181.

[7]姜红，葛均波.心力衰竭流行病学特点[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2010,2(1):1-5.