严重闭和性颅脑损伤的治疗体会

[摘要] 目的：通过总结4年来严重颅脑损伤的治疗方法来减少致残率和致死率。方法：根据病人的年龄、GCS、瞳孔反应、颅内压、头CT表现进行手术或各种非手术治疗，挽救生命。结果：重度颅脑损伤患者23％预后满意，死亡率39％。结论：通过有效的治疗方法可使严重颅脑损伤患者得到有效的治疗。

[关键词] 严重颅脑损伤；临床评价；有效治疗

[中图分类号]R742 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）04（b）-161-02

笔者总结了4年来治疗严重颅脑损伤的方法，现报道如下：

1 资料与方法

1.1研究对象

病例70例，男 52例，女18例；年龄20～83岁，平均52.1岁；车祸47例，坠落伤12例，打击伤11例。

GCS昏迷评分7～8分23人，5～6分27人，4分8人，3分12人,硬膜外19人，硬膜下28人，脑内血肿17人,原发性脑干损伤6人。

１.2 方法

1.2.1外科治疗急诊抢救生命的手术操作包括：①主要胸部血管损伤引起严重失血的胸部损伤的治疗；②产生严重脑组织压迫和脑疝血肿的治疗。

1.2.2手术适应证包括以下几方面。①对于迅速恶化的具有局部神经系统损害表现且有明显占位效应和中线移位的逐渐扩大的颅内血肿病人应进行手术。②对于脑内血肿和脑挫裂伤的病人是否进行手术应该根据以下几项关键因素：损伤的大小、距离脑皮质表面的距离、能否准确定位、合并损伤的表现和颅内压情况。③如果存在明显的占位效应和颅内压难以控制＞2 cm直径的皮质挫伤通常应该手术清除掉。④≥2 cm的额极或颞极的血肿或挫伤，当合并明显的占位效应和5 mm以上的中线移位时，如果颅内压控制不满意也应该手术清除。⑤尽管病人需要手术治疗，但由于病人的临床症状已不能耐受手术时也应该内科保守治疗。包括：濒死和GCS为3分的极度衰弱的、无反应的、瞳孔已散大的没有自主呼吸的成年病人；同样大于75岁GCS5分或以下的病人也应该保守治疗。⑥最初CT扫描后4～8 h之内应重复进行CT扫描。下列人发生迟发性颅内损伤的可能性非常大，一定要重复头颅CT扫描。A:原发性颅脑损伤，症状和体征逐渐加重，GCS评分下降。B:在事故现场进行心肺复苏的病人当一次CT扫描发现硬膜下出血以及入院检查时发现有凝血功能障碍的病人。

1.2.3术前准备避免低血压和低氧，早期控制颅内压，预防癫痫，评价凝血功能。

1.2.4手术基本要求①大多数切口应包括额颞枕顶部，可提供额颞极和沿头顶部的探查。②操作时要轻柔，不能再因器械或牵拉而对脑组织造成进一步的损伤，一定要充分止血，避免血肿复发，必须使用双极电凝及止血剂。③离开手术室前都应放置ICP监测装置。脑室引流是治疗已升高的颅内压的另外的有效方法。

1.2.5 术后处理目的是防止低血压和颅内高压，预防和治疗全身与颅外并发症。

1.2.5.1过度换气只有在甘露醇和呋塞米降颅内压效果不满意时才使用过度换气的办法。

1.2.5.2低温32℃的中度低温可以限制脑缺血后神经元损害。

1.2.5.3保持脑灌注压保持脑灌注压＞70 mmHg，保持正常的血容量，放置中心静脉压插管以更好地补充液体，中心静脉压维持5～10 mmHg或肺动脉楔压10～14 mmHg。保持液体平衡，重要的是严格定时监测总的液体入量(晶体液、胶体、血制品、胃肠道外营养和鼻饲量)，如液体出量(尿量、胃液、脑脊液)负平衡时每二小时通过补充液体来纠正。

1.2.5.4镇静注射吗啡10 mg,有效5 mg/h持续泵入；无效加安定使用48～72 h或使用利眠宁。

1.2.5.5 甘露醇治疗颅内压增高或低脑灌注压，甘露醇不仅能清除颅内血管外的水分，而且能改善脑灌注压；每日总量小于200 g，血浆渗透压不超过310 mOsm/kg。

1.2.5.6神经支持药物对头颅外伤有蛛网膜下腔出血的患者给予尼莫地平可取得满意效果。

1.2.5.7抗癫痫药物应用外伤后第一周用苯巴比妥有明显减少癫痫的作用。在早期癫痫的患者应预防性应用抗癫痫药物至少6个月。

1.2.6全身及颅外并发症的治疗包括：①高热。为全身的代谢性反应刺激，应使体温降至30～34℃。联合使用乙酰氨基酚、冰毯、头颈部冰袋和冰水灌注等方法可产生降温效果。②血液学、电解质和营养。每天进行一次全血计数，如果血细胞比容低于30％就应输入红细胞以帮助脑部氧气输送；每天检查二次血浆电解质，包括Ca2+、Mg2+等离子，并对水电解质紊乱和酸碱失衡给予相应处置。③肺炎。是严重颅脑损伤的一种常见而严重的并发症，发生率41％，外伤时误吸、气道反射受损、气管插管时间延长，使用巴比妥盐治疗使肺炎危险性明显增加。治疗关健为使用有效的抗生素治疗，同时可用超声排痰机辅助排痰，减少对颅内压的影响。④消化道出血。腐蚀性的胃肠道损伤在重度颅脑损伤患者中应常规使用硫糖铝。⑤抗血栓治疗。长期卧床后重度颅脑损伤患者易出现深静脉血栓和肺栓塞。4年来应用低分子肝素0.4 ml/d来预防深静脉血栓形成，效果显著，无一例发生；由于低分子肝素所少见的过敏反应也可使用重组水蛭素(15 mg/d)。

2结果

重度颅脑损伤病人23％预后满意(硬膜外47％，硬膜下14％，脑内血肿27％)，死亡率39％。年龄大于60岁91％出现严重致残、植物生存或死亡。16～35岁30％预后良好。GCS为3分预后良好或致残者为7％；GCS为8分预后良好或致残者为77％；瞳孔反应异常74％植物生存或死亡，正常者8.5％植物生存或死亡。

３讨论

严重颅脑损伤是指最初的知觉恢复后，昏迷评分为8分或小于8分的脑外伤病人。通过严重颅脑损伤的病人的诊冶进行分析，总结出的一套比较切实有效的治疗方法，可以使我们在工作中取得了很好的治疗效果。并总结出影响预后的关键因素是病人的年龄、苏醒后的GCS、瞳孔反应、颅内压超过20 mmHg持续的时间、低血压和受伤后头CT表现。

治疗颅脑损伤的主要目的和任务是对低血压、低血氧、颅内压增高和颅内占位损害的诊断、预防和治疗；迅速而有效恢复知觉和保持生理环境的稳定。

最初病人的评价：全面而有重点的全身检查是必需的，危及生命的损害：张力性气胸、心脏压塞或导致低血容性休克的重要血管损害应优先于神经系统损害的处理，并立即实施。①气道处理：早期气道通畅是防止脑缺血的主要方法。由于气道堵塞造成意识障碍，所有GCS≤8分的病人都需要气管插管和辅助通气。②查体应短暂，不应长于5 min，集中在神志、GCS评分、病人瞳孔反应、眼球的运动、低位脑干反射及对称和不对称的自主运动检查。③由于乙醇等影响以及假定位体征，最初进行的神经系统查体经常是错误和不可靠的。因此要尽早做颅脑CT检察。④另一个严重颅脑损伤的征象是颅底骨折，这可从表现为鼓室出血、脑脊液耳漏或鼻漏，乳突区的瘀斑或双侧眼周瘀血斑；应尽快行CT检查。⑤对摩托车事故或坠落伤的病人颈椎损伤风险很高，应在一种可靠的方式下拍颈椎的屈伸位相。

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（收稿日期：2008-03-13）