“六字口诀”防治肩难产12例

[摘要] 目的:探讨肩难产的预防与治疗措施。方法:按照“六字口诀”对12例肩难产患者进行产前、产时、产后处理。结果:12例肩难产患者中,出现5例新生儿1 min阿氏评分≤7分,8例新生儿臂丛神经损伤,3例新生儿锁骨骨折,1例新生儿肩关节脱位,2例产妇出现产后大出血。结论:“六字口诀”贯穿产前、产时、产后诸多环节,为防治肩难产的有力措施,值得推广。

[关键词] 六字口诀;肩难产;巨大儿;高危因素;并发症

[中图分类号] R714.44[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-235-02

肩难产是产科少见而危险的并发症,一旦发生难免对母婴造成严重损害。本文对2006年1月～2009年12月本科收治的12例肩难产患者的资料进行回顾性分析,旨在提高对肩难产的认识,减少严重并发症的发生,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2006年1月～2009年12月,收入院分娩期产妇共7 260例,发生肩难产12例,其中,过期妊娠1例,高龄(超过35岁)产妇1例。

1.2 方法

运用“六字口诀”处理患者产前、产时、产后的各个环节,重视产前母婴高危因素的评“估”, 产时密切“观”察产程,“等”待接产时机,一旦发生肩难产,要迅速“查”清婴儿的前肩位置,“注”意牵引力度及方向,以防拉伤。还应“注”意不能宫底加压,以防锁骨骨折,产后要善于“救”治新生儿及产妇,防止严重并发症的发生。收集患者的临床资料并对肩难产的高危因素、母婴结局进行统计分析。

2 结果

见表1、2。

3 讨论

3.1 肩难产的概念及发生率

肩难产传统定义:凡胎头娩出后,胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方,用常规助产方法不能娩出胎儿双肩,称为肩难产[1]。而现在更容易被接受的定义为:娩头至胎体娩出的时间间隔>60 s或胎头娩出后需用辅助方法完成分娩者即为肩难产[2-3]。国外报道肩难产的发生率为0.15%～0.60%,国内报道为0.15%[1]。本科2006年1月～2009年12月,共计分娩7 260例。肩难产12例,发生率为0.17%。

3.2 肩难产的高危因素

3.2.1 巨大胎儿肩难产的发生与胎儿体重(BW)密切相关,肩难产发生率随胎儿体重的增加而增高。当BW4 500 g时发生率则为14%～35%[3]。由此可见,预测胎儿体重尤为重要。如果宫高≥40 cm,腹围≥110 cm,B超胎儿双顶径≥9.7 cm,就提示为巨大胎儿。但要排除羊水过多等其他因素。胎儿腹围的大小最能反应胎儿的体重,当胎儿腹围为40 cm时,即使其双顶径仅为8.6 cm,胎儿体重已可达4 000 g以上,又如:腹围39 cm时,股骨长度仅为6.4 cm,体重也可达4 000 g以上[4]。本科12例肩难产中,4例在4 000 g以上。

3.2.2 妊娠期糖尿病文献报道50%的糖尿病孕妇合并巨大胎儿。而糖尿病所致巨大胎儿发育不对称,使肩与头、胸与头、躯干与头的比例不对称,胎儿双顶径

3.2.3 骨盆异常骨盆狭窄,特别是扁平骨盆、骨盆倾斜度过大,耻骨联合位置过低,可致肩难产。

3.2.4 孕妇体重、分娩史、年龄、孕期因素孕妇肥胖、有前次肩难产史或分娩巨大儿史、孕期体重增加过多、年龄偏大、过期妊娠、多胎妊娠等可致子宫收缩乏力、第二产程延长,造成肩难产。本科12例肩难产中,2例年龄超过35岁,1例体重达99 kg,1例系42+3周妊娠。

3.3 六字口诀防治肩难产

肩难产是分娩时的急性并发症。由于在胎头娩出后意外发生,常使接产者措手不及,操作不当可致严重后果,如新生儿窒息、死亡、臂丛神经损伤、肱骨骨折、锁骨骨折、肩关节脱位,母体产道裂伤、产后大出血、尾骨骨折等。上述12例中,新生儿臂丛神经损伤8例,现恢复5例;3例锁骨骨折;1例肩关节脱位;1例锁骨骨折并臂丛神经麻痹,已恢复;2例发生产后大出血。因此,肩难产重在预防,提高认识,减少其并发症发生。

3.3.1 产前注重“估”即充分评估母儿的高风险因素。①母体方面:注意体重,是否肥胖、有无肩难产及巨大儿分娩史、有无糖尿病史或家族史;注意骨盆形态,是否过期妊娠、多胎妊娠等。②胎儿方面:预测巨大胎儿的高危因素,测孕妇宫高、腹围;B超测胎儿头围、双顶径、胸围、腹围、股骨长度等。尤其测胎儿腹围偏大时,即使其他值偏小,也应考虑巨大胎儿。

3.3.2 产时重视“观”、“等”、“查”、“注”四字①“观”:密切观察产程进展,如第二产程延长,子宫收缩乏力,产妇极度疲乏,胎头下降缓慢,相对头盆不称等一项或几项同时存在时,尤其子宫收缩乏力,应警惕肩难产的发生。如第二产程延长出现海龟征,即宫缩只有胎头伸缩而胎肩固定不动,提示肩难产。有医生建议把巨大胎儿和第二产程延长作为肩难产的预警信号。如产程中出现产程停滞现象,不宜试产,试产过程中不用或慎用缩宫素[6],避免困难的阴道分娩,及时改行剖宫产术。②“等”:如无上述高危因素,在第二产程中,要充分等待胎头下降,即使有一过性胎心变化(其为胎头受压或脐带绕颈所致),也不要急于助产。要待胎头充分拨露或着冠后再娩出胎头。胎头娩出后不要急于娩出胎肩,而应先以左手自鼻根部向下颊挤压,挤出口鼻内的黏液和羊水,然后协助胎头复位及外旋转,使胎儿双肩径与骨盆出口前后径一致。接产者轻压胎儿颈部,协助前肩从耻骨弓下娩出,再托胎颈 向上使后肩从会阴前缘缓慢娩出[1]。值得注意的是,胎头娩出后最好先让胎头自行复位,不必急于帮助行外旋转,更不能行过度的外旋转或误将其旋转至相反方向,否则易造成严重的臂丛神经损伤。本文12例肩难产中,有1例新生儿体重3 400 g,胎头尚未拨露,因胎心80/分,考虑胎儿窘迫而急行会阴侧切及胎头吸引术。胎头娩出后发生肩难产,造成臂丛神经损伤,现未恢复,应接受教训。“等”的要点是:等接产时机;胎头娩出后等胎头自行复位。③“查”、“注”:临床工作中,即使不存在上述风险,也有部分肩难产不能预测。巨大儿是肩难产的风险之一,但仅根据临床检查、超声参数诊断巨大儿是不可靠的。有的误差偏大。而约90%的巨大儿能经阴道分娩,不发生肩难产,且50%～90%的肩难产可发生在正常胎儿[7]。上述12例中,4例为巨大儿,8例为正常体重儿,占66.7%。一旦发生肩难产,正确处理尤为重要。“查”,即胎头娩出发生肩难产时,首先要“查”清前肩位置,切勿慌张盲目牵拉。据前肩受压情况,胎头复位后,及时行适当方法,如屈大腿法、压前肩法、旋肩法、娩后肩法等。同时要“注”意牵引的方向和力度。宜顺势引导,切勿强拉硬拽,防臂丛神经损伤。有人将肩难产的处理概括为:早识别、切大口、屈大腿、压旋肩或牵后臂[8],值得借鉴。另外,还应“注”意的是:发生肩难产时千万不可在宫底加压,以免胎前肩嵌顿于耻骨联合处,也可避免胎肩与耻骨联合撞击而锁骨骨折。本文12例肩难产中,3例发生锁骨骨折,均行过宫底加压,应引以为鉴。

3.3.3 重视“救”字一旦预测肩难产发生,要尽早求助于麻醉科及新生儿科医师。胎儿娩出后争分夺秒抢“救”新生儿。尽其所能,将新生儿受损程度降到最低。还应仔细检查新生儿上肢、肩关节及锁骨情况,建议常规X线拍片。尽早发现肩关节脱位及骨折,采取相应措施。本文12例肩难产中有1例仅为肩关节脱位,发现后及时复位而恢复正常。如产妇出现产后大出血或其他严重并发症,应积极及时采取有力措施,予以“救”治。

“六字口诀”防治肩难产,重在产前的“估”字,即产前充分评“估”母儿的高危因素。认真对待产时的“观”、“等”、“查”、“注”四字,即密切“观”察产程,避免困难的阴道助产。勿过早干预产程,遵循分娩规律,“等”胎头自行复位,“等”接产时机。一旦发生肩难产,要迅速“查”清前肩位置,勿盲目牵拉。根据前肩受压情况,采取相应措施。宜顺势引导,“注”意用力方向及力度,千万“注”意不能行宫底加压,防锁骨骨折及臂丛神经损伤。胎儿娩出后,要善于“救”治新生儿及产妇,防止严重并发症发生。“六字口诀”防治肩难产简单易记,贯穿产前、产时、产后诸多环节,为防治肩难产的有力措施,值得探讨。

[参考文献]

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2007:71,124.

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(收稿日期:2010-05-14)