脾切除术后并发肠系膜上静脉血栓形成致肠坏死2例

摘要：脾切除术后并发肠系膜上静脉血栓形成致肠坏死的发病率较低，临床症状缺乏典型性，容易漏诊、误诊。

关键词：肠系膜上静脉血栓形成；脾切除；肠坏死

肠系膜静脉血栓形成（superior mesenteric vein thrombosis， SMVT）是肠缺血疾病中的一种，占全部肠系膜血管缺血性疾患的5%～15%[1]，由于SMVT发病率较低，临床表现缺乏特异性，早期诊断难度较大，病死率较高，脾切除术后继发SMVT在临床上更为罕见，但病死率高达50%[2]。

1临床资料

第一例患者，女，42岁，发现乙肝肝硬化3w，脾切除术后半月，2013年12月3日下午因呕吐1d入住我院感染科，查体有移动性浊音。急查血常规示：WBC23.59×109/L，N% 90.04%，PLT276×109/L，HGB83g/L，血生化示：Na+123.6mmol/L，CO212mmol/L，ALB21g/L。入院初诊：乙肝肝硬化 脾切除术后。入院后予头孢唑肟、奥硝唑联合抗感染，纠正电解质紊乱等综合治疗。第二天上午暗红色便血一次，收缩压降至90mmHg以下，予纠正休克、奥曲肽止血等治疗，血压好转，下午出现腹痛，B超示：肝硬化、肠管扩张、腹腔积液，腹腔穿刺抽出淡红色液体，腹水常规示：WBC>30/HPF，RBC>30/HPF，请外科会诊，建议继续予抗感染等治疗，夜间出现发热，体温39.8℃，呼吸急促，SO2降至80%左右，转ICU科继续治疗。第三天上午再请外科会诊，查体见腹膜炎体征，肠鸣音消失，立即予手术剖腹探查，术中发现肠系膜上静脉广泛栓塞，自距屈氏韧带100cm处至距回盲部20cm处之间小肠坏死，将其切除，小肠远端关闭，近端行小肠造瘘。术后患者肝功能不断恶化，虽经积极治疗，但终因继发感染及多器官功能衰竭而死亡。

第二例患者，女，50岁，脾切除术后5年，2014年1月25日上午因发热10d，伴呕吐、腹痛1d入住我院感染科，查体上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性。急查血常规示：WBC25.39×109/L，N%90.24%，PLT281×109/L，HGB91g/L，血生化示：K+2.7mmol/L，CO220.2mmol/L，ALB25g/L。B超：肝硬化，腹腔积液，腹腔穿刺抽出淡黄色液体，腹水常规示：WBC>30/HPF，RBC>30/HPF。入院初诊：肝硬化 自发性腹膜炎。入院后予头孢唑肟、奥硝唑联合抗感染，纠正电解质紊乱等综合治疗，夜间患者出现暗红色便血1次，体温升至40℃，先后请ICU、外科会诊，建议加强抗感染、止血等治疗。第二天上午再请外科会诊，查体见腹膜炎体征，立即予手术剖腹探查，术中发现肠系膜上静脉部分栓塞，回肠距回盲部20cm～120cm处肠管坏死，将其切除，两断端行吻合术，于吻合口处置引流管，手术顺利完成，术后予抗感染等综合治疗，患者于术后12d康复出院。

2讨论

SMVT目前大多可以获得病因诊断，最为常见的原因是遗传性或获得性疾病所导致的高凝状态，血栓形成常继发于：①肝硬变或肝外压迫引起门静脉充血和血流郁滞；②腹腔内化脓性感染，如自发性腹膜炎、坏疽性阑尾炎、溃疡性结肠炎、绞窄性疝等；③某些血液异常，如真性红细胞增多症，口服避孕药造成的高凝状态；④外伤或手术造成的损伤，如肠系膜血肿、脾切除等[3]。

SMVT由于发病率较低，临床上表现较为隐袭，症状缺乏特异性，诊断往往被延误，大多数病例是在开腹探查时才获得确切诊断。肠系膜血管缺血症状持续时间差别较大，大多数的患者就诊时症状已超过2d。SMVT的临床表现常有胃肠排空的症状，如恶心、食欲减退及呕吐，部分患者可有呕血、便血或黑便，其特异的临床表现是与体格检查不吻合的腹部疼痛，疼痛多位于中腹部，呈绞痛性质，提示病变起源于小肠。最初的体格检查可以完全正常，病程后期可出现发热、腹肌紧张和反跳痛，提示已出现肠坏死。肠腔内或腹腔内的渗出可导致血容量降低以及循环动力学不稳定，收缩压

对于一经诊断为SMVT的患者，如果没有出现肠坏死，可以不采取手术，在患病早期立即给予肝素抗凝治疗，可以明显提高患者的存活率，降低复发率。不过目前还没有指标能够准确地指示患者肠坏死的危险，抗凝治疗为基础的保守治疗无效时，可考虑进一步行手术治疗。任何时候，一旦出现疑似肠坏死的情况，如有明确腹膜炎体征的患者，须紧急剖腹手术，在术中如果SMVT的诊断得以确立，亦应开始抗凝治疗。脾切除术后继发SMVT多起源于较大血管，随后向外周逐渐累及小的静脉弓和弓状静脉，由于缺血区肠管和正常肠管之间缺乏明确的界限，一味强调获得正常的肠管断端进行肠切除可能导致切除过多有生机的肠管，故对脾切除术后SMVT并发肠坏死实施肠切除的态度应当更加谨慎，防止因切除肠段过长而引起短肠综合症，以尽可能保存有生机的肠管为原则[5]。本文两例患者分别于入院后第三天、第二天行手术治疗，结果首例患者死亡，第二例患者存活，故本病重点在于早期诊断，根据情况可行抗凝治疗，必要时行外科手术治疗。

参考文献：

[1]Kaminsky M， Hochman D. Superior mesenterie venous thrombosis[J].CMAJ，2011，183：693-698.

[2]Battistelli S，Coratti F，Gori T.Polo.spleno mesenterie venous thrombosis[J].Int Angio1.201l，30： 1-11.

[3]Hotoleanu C，Andercou O，Andercou A. Mesenteric venous thrombosis. clinical and therapeutical[J].Int Angiol， 2008，27：462-465.

[4]黄武，胡全，杨书琴，等.急性肠系膜静脉血栓的诊断和治疗[J].中国现代医生，2008，46（7）：41-42.

[5]于波， 金伟森，苏宏，等.脾切除术后继发肠系膜上静脉血栓引发急性缺血性肠病7例分析[J].中国误诊学杂志，2009，9（24）：6012-6013.