奥美拉唑与脑卒中相关性肺炎的关系研究

[摘要]目的 探讨无法进食经鼻饲的急性脑卒中患者给予奥美拉唑后胃液pH值、胃腔细菌定植情况以及对应激性消化道溃疡、卒中相关性肺炎（SAP）的影响。 方法 90例患者依据奥美拉唑应用时间随机分为三组，每8小时抽取胃液，测pH值及潜血试验。留取胃液、深部痰行细菌培养。 结果 三组胃液pH值、各组SAP发生率差异有统计学意义；三组应激性溃疡的发生率差异无统计学意义。90例患者中31例发生胃腔细菌定植，三组差异有统计学意义。胃腔细菌定植患者pH值与无细菌定植患者胃液pH值差异有统计学意义；发生胃腔细菌定植细菌主要为革兰阴性杆菌；17例SAP患者痰细菌培养主要为革兰阴性杆菌。17例SAP患者pH值与非SAP患者胃液pH值差异有统计学意义；急性脑卒中鼻饲患者，应用奥美拉唑时间延长，胃液pH增加，胃腔细菌定植增多，SAP发生率增加，应激性溃疡发生率下降。结论对于急性脑卒中患者应选择应用奥美拉唑时间，需监测胃液pH值，使胃液pH值保持适当范围。

[关键词] 奥美拉唑；胃液pH值；卒中相关性肺炎

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）30-0044-03

急性脑卒中常并发应激性溃疡，引起消化道出血。抑酸剂可有效预防该并发症，是提高急性脑卒中患者救治的重要措施之一，但抑酸剂的使用引起胃液pH值升高，破坏了胃内酸性环境，影响了其对胃内细菌定植的防御功能。如何应用抑制剂奥美拉唑，使其降低应激性溃疡出血的发生率，而又不提高脑卒中相关性肺炎的发生率，是目前急性脑卒中患者治疗的问题之一，本研究观察应用不同时间奥美拉唑，行胃液pH值、胃液潜血、胃液细菌学、痰细菌学检测，并对结果进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2010年 1月～2012年 9月在开封市第二人民医院神经内科住院患者，符合第四届脑血管病会议修订的脑卒中诊断标准[1]并经CT或MKI证实确诊为急性脑卒中，不能正常进食（有意识障碍或无意识障碍但吞咽困难），需留置胃管鼻饲患者，其中男 63例，女 27例，平均年龄（65.7±5.47）岁，发病时间3～24h，平均住院时间（16.6±3.5）d。

1.2剔除标准

入院72 h内死亡或自动出院者；72 h内建立人工气道、机械通气患者；同时伴有明显消化系统疾病，如慢性胃炎、胆囊炎、消化道溃疡者；伴有严重肺肾功能不全、有自身免疫性疾病史及恶性肿瘤病史者。

1.3方法

依据奥美拉唑针（厂家：海南中化联合制药股份有限公司，规格：60mg，国药准字号：H20090233）根据应用时间分为三组，分别应用奥美拉唑（40mg、静滴、q12h），第1组连用了3d，第2组连用7d，第3组连用9d。各组在入选时不得预防性应用抗生素治疗。各组在年龄、性别、既往史、NIHSS评分等差异无统计学意义。

1.4标本采集

每8小时取胃液，用pH精密试纸测定胃液pH值并查潜血试验。第1、2、3、7、9天留取胃液标本、深部痰行细菌培养，严格按照无菌原则完成留取标本操作，标本于30min内送检。细菌培养和分离鉴定按照《全国临床检验操作规程》进行[2]。

1.5卒中相关性肺炎临床诊断标准[3]

卒中后胸部影像学发现新或进展性病变，同时合并2个以上临床症状：体温≥38℃；咳嗽、咳痰伴或不伴胸痛；肺实变体征和（或）湿啰音；白细胞≥10×109/C或≤4×109/C，伴或不伴核左移，除外其他相近疾病。

1.6统计学方法

所有数据纳入SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析；计数资料相对数表示，采用χ2检验；P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组卒中相关性肺炎、应激性溃疡发生率

三组卒中相关性肺炎发生率为2例（6.7%）、5例（16.7%）、10例（33.3%）；三组各总体率无明显差异（χ2 =2.700，P = 0.253）；3d组与9d组比较有显著性差异（χ2 =5.104，P = 0.021），其余组间无明显差异。三组应激性溃疡发生率为8例（26.7%）、3例（10%）、1例（3.3%），三组总体率有显著差异（χ2 =9.232，P = 0.010）；各组之间相比无明显差异（P > 0.05）。见表1。

表1 三组SAP及应激性溃疡发生率[n（%）]

2.2 三组胃液pH值与胃腔细菌定植情况

三组胃液pH值为3.65±1.32、4.18±1.15、4.67±1.06；三组总体有显著差异（F = 19.62，P = 0.000）；各组之间均有差异（P = 0.000），三组胃腔细菌定植例数为4（12.9）、10（32.3）、17（54.8）；三组总体有显著差异（χ2=12.496，P = 0.001）；3d组与9d组比较有显者差异（χ2=10.549，P = 0.000）；其余各组之间无明显差异。见表2。90例患者中，31例发现定植菌，59例未检出定植菌，存在胃腔定植菌患者胃液pH值（4.36±1.03）与无定植菌患者胃液pH值（4.03±1.51）比较有显著差异（χ2=14.92，P = 0.041）。

表2 三组胃液pH值 细菌定植例数 比较

2.3 三组胃腔定植菌、SAP病原菌、SAP患者胃液pH值情况

90例患者31例存在胃腔细菌定植，共分离菌株36株，其中革兰阴性杆菌21株（58.3%），以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希杆菌、铜绿假单胞杆菌，鲍曼 不动杆菌为主。革兰阳性菌6株（16.7%），以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主，厌氧菌3株（8.3%），真菌5株（16.7%）。3d组主要为革兰阳性菌、厌氧菌为主，9d组以革兰阴性菌为主。90例患者中17例（18.9%）发生SAP，其中胃腔细菌定植者12例（70.6%），无定植菌者5例（29.4%），二者有显著差异（χ2 =10.233，P=0.000）。17例SAP患者痰培养出病原菌21株，其中革兰 阴性杆菌10株（47.6%），以大肠埃希杆菌、铜绿假单胞杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌为主；革兰 阳性菌6株（28.6%），以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主，真菌3株（14.3%），厌氧菌2株（9.5%）。3 d组主要为革兰阳性菌。9 d组以革兰阴性菌为主。17例SAP患者胃液pH值（4.38±1.06）与73例非SAP患者胃液pH值（4.05±1.13）比较有显著差异（F=15.22，P=0.036）。

2.4 治疗转归

90例患者中好转出院84例，死亡6例，其中死于肺炎3例，再次颅内出血2例，大面积脑梗死脑疝1例，三组比较无明显差异。住院时间3d组（15.2±3.6） d，7d组（15.9±2.4）d，9d组（17.1±4.2）d。三组住院时间总体比较无明显差异。但3d组与9d组住院时间比较有统计学意义 （P < 0.05）。

3 讨论

卒中相关性肺炎是由德国学者Hilker 在对急性卒中患者肺炎发生率及其危险因素进行了大量前瞻性研究于2003年首次提出[4]。2010年国内神经科、呼吸科、感染科等专家达成共识，确立卒中相关性肺炎的定义、诊断标准、治疗方案。卒中相关性肺炎（SAP）发生率高，影响患者神经功能恢复，延长住院时间，是导致病人死亡的重要原因之一。卒中相关性肺炎的发生与多因素有关，患者因素有高龄、卒中严重程度、意识水平、糖尿病、低蛋白血症、吞咽困难等，医源性因素有人工气道、机械通气、抑酸剂及镇静剂的使用等。本研究患者因素无明显差异，所有患者均未建立人工气道、未机械通气情况下研究抑酸剂的应用与卒中相关性肺炎的关系。急性卒中患者常并发应激性消化道出血，在治疗过程中为预防和治疗应激性溃疡常选用抑酸剂，有利于止血和预防再出血[5]。奥美拉唑为质子泵抑制剂，特异性作用于胃壁细胞质子泵，直接抑制H+-K+-ATP酸活性，能显著地抑制胃酸分泌，抑酸作用强，利于应激性溃疡愈合及预防，降低应激性溃疡出血发生率[6]。正常情况下，胃液pH值约为0.9～1.5，胃液中盐酸可杀死随食物进入胃内的细菌，研究表明，抑酸剂的应用使胃液的pH值升高，破坏了胃内的酸性环境，降低了胃液的杀菌能力，使胃内致病菌定植增生[7]。鼻饲管的留置使食道相对关闭不全，减弱了咽反射，同时破坏了食道括约肌的屏障功能，增加细菌向咽喉部移行，胃内定植的细菌易反流至口咽部进入气道，导致SAP的发生[8，9]。本研究显示，奥美拉唑应用时间延长，胃液pH值升高。存在胃腔细菌定植者胃液pH值明显高于无细菌定植者，二者差异显著。9d组发现胃腔定植菌的发生率17例（54.8%），明显高于3d组，二者有显著差异，说明随着奥美拉唑应用时间延长，出现胃腔细菌定植者增多。SAP患者胃液pH值明显高于非SAP患者，二者差异显著。9d组SAP患者10例（33.3%），明显高于3d组，二者有统计学意义，说明奥美拉唑应用时间延长，增加SAP发生率。本研究显示，胃液定植菌革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等）占病原菌总数58.3%，分析胃腔定植菌与SAP的疾病原菌关系可见，17例SAP患者疾病原菌以革兰阴性杆菌为主，占病原菌总数47.6%，以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌等为主，二者具有高度一致性，与相关性研究报道相符[10，11]。

综上所述，对于急性卒中患者应尽量减少使用抑酸剂[3，12]。需要使用抑酸剂时，要密切监测胃液pH值。本研究显示无定植菌胃液pH值为（4.03±1.51），非肺炎胃液pH值为（4.05±1.13），与文献报道一致，监测胃液pH值能维持在适当范围，最好pH值不超过4.0[13，14]。既达到抑酸目标，又不增加胃内细菌定植，使应激性溃疡和卒中相关性肺炎发生率均下降。

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（收稿日期：2013-07-15）