顽固性便秘分型与探讨

【摘要】 长时间用力排便，甚至需用手法帮助排便，在不使用泻剂的情况下，7 d内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意。

【关键词】 顽固性便秘;分型;探讨

顽固性便秘分为结肠型便秘和直肠型便秘。

1 结肠型便秘

1.1 乙状结肠冗长常见 由于乙状结肠呈游离状态，系膜较长，而降结肠与直肠有相对固定。若先天乙状结肠过长、下垂与直肠形成锐角，致乙状结肠可渐进性的过度蠕动，长此以往致疲劳性损伤。若乙状结肠袋形消失，可初步断定其蠕动功能丧失。患者可经常采用胸膝的锻炼，以锻炼系膜张力，减少成角，以利排便，重者可采用部分切除。

1.2 乙状结肠盘曲

乙状结肠盘曲经X线排粪造影及钡灌肠可证实，有的乙状结肠盘曲一圈、两圈，我们最多见盘曲四圈、肠道盘曲，排出阻力加大，由于力排时腹压向下呈垂直状，而肠道盘曲者可多处成角，排便更加困难。

1.3 降结肠盘曲

有报道在临床中发现降结肠盘曲一圈、二圈。

1.4 左半结肠重复畸形

降结肠下垂后又反转向上致脾曲再往下行，形成较大反折；在功能尚存时，症状不显，若袋形消失，呈现顽固性便秘。

1.5 骶直分离

骶直分离即骶骨与直肠发生分离，直肠正常应当与骶尾曲线呈平行曲线，若乙状结肠冗长，直肠上段套叠，直肠上段瓣膜过宽或环瓣形成，排除阻力较大，在过度用力排便时可使直肠与骶骨间疏松组织发生撕脱，骶直间失去平行曲线，产生骶直分离。

1.6 横结肠冗长

横结肠冗长即过去常说的脾曲综合征，由于横结肠过长，有的下垂至盆腔，肝、脾曲又相对固定，就在肝、脾曲位置形成锐角，排出阻力增加，大便潴留过长时间形成便秘，时间较长的患者，横结肠可逐渐丧失功能。

1.7 结肠反位加盘曲

在X线钡灌肠中，发现了顽固性便秘患者1例结肠反位，伴有盘曲的患者，结肠迂曲盘绕，多处成角，排便困难一般自幼开始。

1.8 右半结肠重复畸形

患者肝曲以下段下垂后上升至肝曲附近，再呈横结肠改变至脾曲。

1.9 全结肠或部分结肠功能丧失

后天性肠功能丧失或部分丧失，其结肠袋形消失的远端一般均有盘曲、折曲、狭窄段，由于排出阻力较大，结肠疲劳性损伤，致影像上见袋形变浅消失，呈腊肠样改变，在乙状结肠冗长降结肠常见横结肠下垂者、左半横结肠亦常见，最严重的病例盲肠升结肠亦扩张、袋形消失，结肠运输试程排出时间显著延长，有报道曾见到服用标记物后6 d，标记物仍在盲肠潴留的病例。

2 直肠型便秘

2.1 直肠黏膜脱垂

由于直肠相对内径的狭小，排出道阻力增加，对直肠黏膜的摩擦力也增加，在过度用力排便的前提下，形成黏膜与直肠肌层分离，在直肠和肛管颈部形成皱折或堆积。

2.2 直肠瓣过宽间距过密、个数较多

个数一般3个，最多7~8个，由于直肠瓣的变异可导致直肠相对内径狭窄，排出阻力增大，大便经常顿在瓣膜上方。

2.3 直肠折曲

直肠折曲较少见，见于直肠中段，直肠与骶骨间发生分离，其原因系直肠瓣过宽，大便在直肠中不能形成轴流，而只能形成偏流，由于力学的因素，使直肠从骶骨上发生分离，形成折曲。

2.4 直肠上段套叠

直肠上段套叠多由直肠段环形瓣形成的狭窄造成，在直肠上段形成环形套叠，多伴有乙状结肠冗长。

2.5 直肠囊袋形成

直肠囊袋由直肠瓣过宽造成，大便不能形成轴流，在直肠瓣上方侧壁形成囊袋，大便在束袋中兜一下后再返折回直肠。

2.6 肛管狭窄及内括约肌失驰援症

2.7 直肠前突

直肠前壁的薄弱是女性生理解剖的特点，由于直肠后壁有骶尾部骨性或韧带等支撑，大便只能向前方薄弱处形成冲击，女性直肠阴道隔较薄弱，形成直肠前突，直肠前突女性出口梗阻的特有X线征象。

2.8 耻骨直肠肌综合征

2.9 孤立性溃疡综合症

2.10 直肠黏膜脱垂较重时，由于干硬大便挤压，可造成黏膜缺血，缺氧而出现浅表溃疡。

讨论：直肠前突不是一种孤立性疾病，多与会阴下降，直肠前壁黏膜脱垂并发。患者大多是中、老年经产妇，排便习惯不良者。排便时粪便在排粪压的驱动下并受骶尾骨的影响，孤行排出。粪便顶部到达直肠末端前壁时，需转角自排出，转换角度时，直肠前壁受力最大，特别在排于硬便条时，便条不易变形排出当肛上距增大时超过3.5 mm，便条顶端的水平分力直接作用于直肠阴道隔，使其过度伸展抵消便条顶端的水平分力，长期直肠的阴道隔的过度伸展，引起会阴体下降，肛上距逐渐增大，又使直肠阴道隔过度伸展，久之形成直肠前壁的囊袋样改变。排干硬便时，便条顶部进入囊袋中使便条转角排出困难。此时患者越加大腹压排便，水平分力越大，会阴体越下降，便条转角越困难，直肠前壁囊袋进一步加深，会阴体过度下降时，形成以会阴体下降为前因，直肠前突与神经损伤为后果的恶性循环，盆底功能随之减弱，支配盆底肌的神经同时受到过度牵拉，如此反复过度牵拉，既可导致神经损伤，使受支配的提肛肌，外括约肌逐渐变弱。

参 考 文 献

［1］ 张庆荣.临床大肠外科学.天津：天津科技翻译出版公司，1991.

［2］ 张东铭.大肠局部解剖与手术学.合肥：安徽科学技术出版社，2002.