硬脑膜动静脉瘘介入治疗的临床分析

摘要：目的：总结硬脑膜动静脉瘘（DAVF）患者的介入治疗特点，以提高疗效。

方法：回顾性分析108例DAVF患者的临床资料。

结果：治愈64例，好转40例，4例无效，其中1例死于颅内出血。

结论：DAVF的临床表现和预后与其静脉引流类型密切相关，颈动脉压迫法及选择性血管内栓塞是安全有效的治疗方法。

关键词：硬脑膜动静脉瘘介入治疗临床分析

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.191

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0140-01

硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenousfistula，DAVF）是指发生于硬脑膜动脉与硬脑膜静脉、脑静脉窦及皮质静脉间的异常动静脉吻合，属颅内血管畸形的范畴，占颅内血管畸形的10%-15%，可发生于硬脑膜的任何部位，但以海绵窦、横窦、乙状窦、上矢状窦为多见。

DAVF的发病机制非常复杂，但目前尚无确切定论，可能与颅内静脉窦血栓形成、创伤、炎症和雌激素水平等因素有关。该疾病由于临床少见，容易误诊、漏诊。我院2003年6月～2013年8月共收治108例DAVF患者，治疗效果较好。

1一般临床资料

本组男43例，女65例；年龄17～65岁，平均47岁。临床表现：颅内血管杂音87例，头痛73例，球结膜充血、水肿32例，眼球轻度突出16例，曾发生蛛网膜下腔出血（SAH）29例，视力减退18例（其中1例失明），复视3例，枕部搏动性包块1例，颈动脉区疼痛1例，癫痫11例，精神异常1例，面部毛发脱落、皮肤溃疡3例。患者病史1～12年。

2影像学检查

本组95例患者行CT增强扫描，见海绵窦区、横窦、乙状窦及上矢状窦等部位高密度影，25例可见增粗之眼上静脉。MRI检查74例，见颞底、顶枕部、小脑表面及头皮下等多部位血管流空现象，其中55例行MRA检查显示静脉窦早期显影，48例可见指向静脉窦区的颈外动脉分支。

所有病例均经数字减影脑血管造影（DSA）检查证实，单纯颈外动脉供血26例，单纯颈内动脉供血12例，单纯椎动脉供血7例，颈内外动脉同时参与供血75例，颈内外动脉及椎动脉同时参与供血15例。静脉引流按Djindjian分型：Ⅰ型21例、Ⅱ型56例、Ⅲ型13例、Ⅳ型18例。

3治疗方法

本组单纯压迫颈动脉法治疗5例；经动脉途径NBCA胶栓塞69例，聚醋酸乙烯酯（PVA）及冻干硬膜等微粒栓塞13例，PVA或冻干硬膜与NBCA胶联合栓塞3例，可脱性球囊栓塞1例，弹簧圈栓塞5例；经静脉途径弹簧圈栓塞12例。

4结果判断方法

治愈标准为：患者临床症状消失，DSA造影未发现动静脉分流及瘘口，颅内血液循环恢复正常。

好转标准为：患者临床症状减轻，DSA造影提示动静脉分流减轻，瘘口减少，颅内血液循环部分恢复正常。

无效为：患者临床症状无改善，甚至进行性加重，DSA造影提示仍存在大量的动静脉分流，瘘口无减少甚至进一步增加，颅内血液循环无改善甚至更加恶化。

5结果

单纯颈外动脉或颈内动脉供血24例，压迫颈动脉法治疗5例，3例治愈，2例好转；15例用NBCA或弹簧圈1次栓塞治愈；4例经2次或2次以上栓塞治愈。单纯椎动脉脑膜支供血6例，3例用NBCA或弹簧圈1次栓塞治愈，3例经2次或2次以上栓塞治愈。颈内外动脉分支同时供血的67例中，38例采用颈外动脉栓塞结合颈动脉压迫法治疗，18例治愈，20例症状明显好转；15例采用颈外动脉栓塞结合颈内动脉栓塞，7例治愈，8例症状明显好转；14例经静脉途径治疗，8例治愈，6例好转。颈内外动脉及椎动脉同时参与供血11例，5例经动脉内栓塞症状改善；2例经静脉途径栓塞好转；4例双侧多发复杂性DAVF，患者栓塞前后症状、体征无显著变化，其中1例因病情危重死于颅内出血。

82例患者获得术后随访，随访时间1个月～8年，平均17个月。其中DSA造影随访57例，包括治愈24例，好转31例，无效2例。治愈的患者3例复发，经再次栓塞后痊愈；好转的患者12例复发或病情加重，经再次栓塞后7例痊愈，5例明显好转；无效的患者症状进行性加重，再次栓塞治疗后症状仍无改善。

6讨论

其病因包括：①静脉窦炎或栓塞。该病的病变基础是在硬膜动脉与扩张的小静脉之间存在一种直接交通，并将其命名为裂隙样血管，而通常在动静脉之间存在的毛细血管网在上述结构中没有发现。这提示在硬膜上存在一种动静脉直捷通路，正常情况下该血管完全闭合，而某些病理情况下，如静脉窦炎或栓塞时，静脉回流受阻，静脉窦压力升高，使这一通道开放，形成DAVF。②该病似有女性多发的倾向，Tayal等报道的24例DAVF中，21例为女性；由于没有进行多中心联合的大宗病例观察，这一观点尚有待证实。本组男：女为1：1.51。③外伤、手术等可诱发DAVF形成，其原因在于静脉窦高压或闭塞。Rezende等从实验上证实了静脉窦高压可诱发DAVF的观点。④也有少数新生儿和婴幼儿出现DAVF的报道，占全部病例的1%～3%，故该病也可能与先天性的颅内血管肌纤维发育不良有关。

DAVF的分型及诊断：该病可根据瘘口所在位置分为横窦、乙状窦、海绵窦、天幕、上矢状窦、窦汇、岩上窦、岩下窦、蝶顶窦、前颅窝、枕大孔等多种类型，其中侵犯横窦、乙状窦的又称为侧窦型；也可根据引流静脉的类型进行分类，以Djindjian分型与Cognard分型最佳。根据我们的经验，引流静脉分型对了解DAVF的临床表现、制订适合的治疗方案、改善预后更有益。

选择性全脑血管造影是目前确诊本病的唯一可靠手段，有时还需行甲状颈干、肋颈干造影。通过造影可以明确瘘口的部位、类型、供血动脉、引流静脉、有无危险吻合及静脉窦情况，并据此选择最佳治疗方案。

该病自愈者少见，治疗原则为永久、完全地闭塞硬脑膜静脉窦壁上的动静脉瘘口。治疗方法包括观察、颈动脉压迫法、血管内栓塞治疗、外科手术治疗、立体定向放射治疗、联合治疗。

本组患者主要采用颈动脉压迫法和血管内栓塞治疗。①颈动脉压迫法：Halbach等报道压迫枕动脉可治愈侧窦型DAVF。我们认为发病早期或症状较轻、单一动脉供血者，可试用此法。本组中，单纯颈外或颈内动脉供血者有8例试用此法，5例治愈，3例好转。压迫期间，应注意观察患者有无脑缺血引起的偏瘫及意识改变。其机理为压迫颈总动脉，减少或阻断瘘口供血，使瘘口处动静脉压力梯度减小，促进血栓的形成。对于海绵窦区的DAVF也有提倡压迫内眦外上方眼上静脉与头皮静脉交界处，提高眼上静脉压，以降低瘘口动静脉梯度。但多数DAVF存在多根动脉供血，使该方法的临床使用受限。②血管内栓塞法：超选择动脉和静脉血管内栓塞是目前治疗DAVF安全、有效的方法。其适应证为：有出血史者；有局部压迫症状，进行性神经功能缺失者；难以耐受颅内血管杂音者；颅内压增高者。本组血管内栓塞治疗100例中，治愈54例，治愈率达54%。

栓塞治疗的原则是：单一动脉供血的瘘口，如供血动脉较粗大，可应用可脱性球囊或高浓度NBCA，如供血动脉较细，则用不吸收性固体栓子或NBCA；多个瘘口位于硬膜窦壁，而供血动脉在接近瘘口处又分成数个细小分支者，可用PVA或冻干硬膜等微粒，靠血流冲击将栓子送到各瘘口前的小分支内。

不管用哪种方法，栓塞材料越接近瘘口越好。栓塞途径包括动脉入路和静脉入路。动脉入路适应证为：以颈外动脉供血为主，无（或可避开）危险吻合；颈内动脉或椎动脉的脑膜支供血，栓塞时可避开正常脑组织的供血动脉。静脉入路适应证为：无法由动脉入路到达供血动脉瘘口处；供血动脉极为复杂，难以将所有供血动脉闭塞；静脉窦阻塞且不参与正常脑组织引流者；可耐受静脉窦球囊阻塞试验者；Djindjian分型Ⅲ、Ⅳ型或Cognard分型Ⅲ、Ⅳ型者。

参考文献

[1]周良辅.小脑幕硬脑膜动静脉屡的诊断和治疗[J].中华外科杂志，2005，43（5）

[2]韩新巍.颈动脉海绵窦瘘的临床及影像学诊断[J].医学影像学杂志，2005，1