清热凉血养阴透邪法治疗系统性红斑狼疮的临床体会

【中图分类号】 R59 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-8231（2011） 09-1043-01

钟老师从事临床、教学、科研三十年，学识渊博，学验俱丰，擅长治疗温热病、病毒感染、风湿病、自身免疫性疾病及脑病等，尤其首倡伏气温病理论指导治疗系统性如红斑狼疮疗效显著，获国内外患者好评及多次新闻媒体报道。本人有幸侍诊两年，获益良多。钟老师治疗系统性红斑狼疮常用清热凉血与养阴透邪法合用，方以犀角地黄汤与青蒿鳖甲汤配合加减，临床疗效甚佳，现将点滴体会汇报如下：

系统性红斑狼疮(SLE)是一种自身免疫性结缔组织病，目前，本病的病因和具体的发病机理未完全明白，可能与遗传、环境和性激素有关。钟老师根据本病的病因病机和临床特征，认为本病属于中医伏气温病范畴。本病的发生是内外因综合所致。首先是肾气之虚，然后外感湿热毒邪，阻滞脉络，化瘀化毒，耗伤营血，导致发病及病情活动；或饮食不洁、劳累过度、情志不遂等使正气受损，不能遏制伏邪而引发本病。本病的基本病理是本虚标实，虚实夹杂，其病位深，病情较长。而系统性红斑狼疮(SLE)的中医临床分型大概分为：暑湿或湿热郁阻少阳、热毒炽盛动血、阴虚内热，邪伏阴分、肝肾阴虚、瘀热伤肝、脾肾湿困及邪干肠胃等中医分型，而红斑狼疮的每个证型是不可能绝然分开的，它们是相互关联，相互存在的关系，因为红斑狼疮是多脏腑的疾病，心、脑、肝、肾、脾、皮肤、肠胃等具受损，而且在活动期和缓解期之间也没有绝然的分隔，许多病人是虚中有实，寒热夹杂，热中夹湿、兼瘀等。在本人跟师期间，众多的红斑狼疮门诊中，热毒互结兼瘀，阴虚内热，邪伏阴分的辨证分型病人最为多见。钟老师常以清热化瘀凉血，养阴透邪为治疗原则，佐以祛湿、健脾、补肾、通络等，方以犀角地黄汤与青蒿鳖甲汤合用加减，基本方：青蒿(后下)，鳖甲或龟板(先煎)，水牛角（先煎），生地，知母，丹皮，麦冬。加减：兼表证者加金银花，连翘，柴胡，薄荷(后下)等；兼瘀血阻络者加益母草，牛膝，泽兰，鸡血藤；兼热毒炽盛者加大青叶，板蓝根，毛冬青，青天葵，赤芍，玄参等；湿热内阻者加土茯苓，，地肤子，川萆解，玉米须，荠菜等；兼肝肾不足者加山萸肉，桑寄生，女贞子，旱莲草，菟丝子，楮实子等；关节疼痛者加秦艽，地龙，全蝎，络石藤，川木瓜，乌梢蛇，续断，等。犀角地黄汤出自《小品方》录自《外台秘要》是清热凉血止血散瘀之剂，正如叶天士所谓“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”治当以清热解毒，凉血散瘀为法。方用苦咸寒之犀角为君，凉血清心而解热毒，使火平热降，毒解血宁。臣以甘苦寒之生地，凉血滋阴生津，一以助犀角清热凉血，又能止血；一以复已失之阴血。用苦微寒之赤芍与辛苦微寒之丹皮共为佐药，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之功。四药相配，共成清热解毒，凉血散瘀之剂。本方配伍特点是凉血与活血散瘀并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。钟老师在治疗SLE患者中，会根据患者不同症状而选用不同的青蒿鳖甲汤。犀角地黄汤功于清热凉血止血散瘀，青蒿鳖甲汤善于养阴透热，入络搜邪，两方合用共奏清热凉血止血散瘀、养阴透热、入络搜邪之功效。在临床治疗SLE中疗效令人满意。

典型医案（摘录于钟老师医案中）：

张某，女，28岁，2010年4月29日就诊。反复下唇溃疡伴全身红斑、脱发2年余。在某医院确诊为SLE，经用强的松等药物治疗后，症状无明显好转。诊时见下唇多处溃疡，全身红斑，以两面颊为甚，痒痛难忍，低热，头痒，头发几乎脱尽，全身关节间歇性疼痛，口干，口苦，纳差，小便多，大便调，月经已2年未行，舌质暗淡、舌尖红，苔薄黄，脉弦细略数，雷诺氏征（+）。检查：抗SSA(+),抗SSB(+),ANA140(+),ds-DNA（+），ESR（+）58mm/h。尿：尿蛋白0.25g/l，酮体15mmol/L，尿胆素原17μmol/L，尿胆红素17μmol/L，红细胞25/UL。中医诊断：毒斑。证属热毒血瘀，治宜清热凉血化瘀，养阴透热去邪通络止痛，方用青蒿鳖甲汤合犀角地黄汤加减。处方：青蒿（后下)6g，鳖甲（先煎）15g，水牛角（先煎）30g，牡丹皮10g，秦艽15g，地龙10g，玄参10g，生地黄10g,麦冬15g，女贞子15g，旱莲草20g，甘草6g，每日1剂，连服14剂。苓丹片5片，每天三次，联合强的松等西医治疗。2010年5月13日二诊，全身红斑明显减退，无痒痛，无头痒及关节疼痛，脱发较前减少，仍时有低热及口唇溃疡，舌质暗红，苔浊，脉弦。继以清热利湿，凉血解毒为法。处方：青蒿（后下）6g,紫草10g，土茯苓30g,牡丹皮10g,秦艽15g,地龙10g,玄参10g,川萆30g,乌梢蛇10g,大青叶30g,甘草6g,每日1剂,连服14剂；（中间复诊一次），6月20日三诊,下唇溃疡已愈,时有唇干，无低热，脱发处已生少许新发，仍纳寐差，舌质暗红瘀，苔黄白，脉弦。改用青蒿鳖甲汤加减以解毒养阴透邪，补益肝肾。处方：青蒿（后下)6g，鳖甲（先煎）15g，水牛角（先煎）30g，牡丹皮10g，地龙10g，益母草20g，，菟丝子15g，女贞子15g，旱莲草20g，甘草6g，每日1剂，继续治疗。

当然，治疗SLE是一个漫长而又困难的过程，绝非一朝一夕或一两个治疗原则，一两条中药方剂加减就可以奏效，而是需要一个中西医结合的综合治疗过程。钟老师以伏气温病理论为指导，以整体调理及平衡阴阳为原则，强调中西医结合治疗，中医辨证论治贯穿始终，可明显增强西药疗效，又可减少西药的用量和毒副作用，起到标本兼治的作用。同时系统性红斑狼疮病情容易反复发作，病程较长，患者必须坚持治疗，病情稳定不等于疾病已治愈；患者要注意饮食，调畅情志，树立战胜疾病的信心，有利于疾病的早日康复，钟老师在接诊每一个初诊的SLE患者时都会抽出20多分钟的宝贵时间跟病人谈心，详细交代治疗过程中的注意事项和饮食禁忌，强调信心、恒心、耐心的重要性，只有医患互信互谅才能战胜病魔，只要坚持，SLE的临床症状会在不知不觉中得到改善。

参考文献

[1] 刘红姣.钟嘉熙治疗系统性红斑狼疮经验.中医杂志.2002.43（2）

[2] 陈银环.钟嘉熙运用伏气温病理论辨治杂病经验.辽宁中医学院院报.2005.11（7）