时间：2022-08-13 12:51:16
摘要 目的探讨椎体后凸成形术治疗轻度胸腰段骨质疏松性爆裂性骨折的疗效和安全性。方法：2006年2月～2008年3月，我科采用球囊骨水泥系统行椎体后凸成形术治疗骨质疏松胸腰段爆裂性骨折28例32椎。所有患者均属爆裂性骨折，均无神经症状，椎管占位小于25％，术中使用球囊骨水泥操作系统进行经皮穿刺单侧椎弓根椎体后凸成形术使骨折塌陷椎体复位。采用视觉模拟疼痛评分进行疼痛评价，术前、术后椎体前后缘高度和Cobb's角测量对照，所有结果采用配对T检验进行统计分析。结果：所有患者术后24h内疼病症状明显缓解或消失，术后1d可下地行走，3d出院。术后第2天常规行x线复查，4例4个椎体出现骨水泥少许渗漏，未见神经压迫症状。手术前、后骨折椎体前缘的平均高度分别为(16.3±2.05)mm和(24.8±1.86)mm，差异有统计学意义(P0.05)，提示伤椎前柱高度恢复明显。Cobb's角纠正范围18度～28度，平均22度，差异显著(P
关键词 骨质疏松性骨折 胸腰段 爆裂性骨折 高粘度骨水泥 椎体成形术
骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporotic Verte-bral Vompression Fractures，OVCF)是老龄化社会的常见疾病，其发生率达30％，其中有不少骨折涉及脊椎中柱，这类包含了一些轻微爆裂性骨折，椎体扩大术(Vertebral Body Augmentation，VBA)适合于椎体骨折的急性期，经皮椎体成形术(percutaneous vertebtoplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percuta―neous kyphoplasty，PKP)可以迅速止痛、部分恢复椎体高度，是治疗OCVF的有效治疗手段。对于无神经症状的椎体爆裂性骨折一直属于VBA治疗的相对禁忌症，对于轻度爆裂性骨折，有不少医生主张选择PVP手术治疗，PKP的应用，使更多医生开始尝试使用高粘度骨水泥治疗爆裂程度较轻的胸腰段骨质疏松性骨折，其椎体矢状面撑开作用形成注射空腔使其形成良好复位并减少了爆破性骨水泥喷射的发生率，因而减少了椎管内渗漏的风险。我院自2006年2月～2008年3月PKP技术治疗骨质疏松性椎体爆裂性骨折21例24椎，取得良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料本组28例32椎爆裂骨折，合并相邻椎体压缩骨折4例，行PKP手术28椎，行PVP术4椎，其中男5例，女23例；年龄55～65岁，平均60-岁。致伤原因：步行滑倒18例，汽车颠簸2例，梯凳上坠落6例，抬重物2例。其中，1椎体骨折20例，2椎体骨折4例(其中爆裂性骨折3例3椎，相邻椎体压缩性骨折)。累及节段：T11椎体2个、T12椎体7个、L1椎体16个、L2椎体2个、L3椎体1个，椎体前缘塌陷程度30％。50％。
病例选择标准：①内科情况良好，无心、脑、肺等重要器官的严重疾病，无出凝血障碍疾病，能持续俯卧1h以上；②影像学表现其受伤椎体均有1个椎体中柱损伤，属于爆裂性骨折诊断范畴，骨折块在椎管内形成轻度占位(
1.2手术方法患者俯卧位，在C型臂X线机透视下确定伤椎并作标记，常规消毒铺巾，在标记点用体积百分比为1％利多卡囚局部浸润麻醉至椎弓根骨膜，透视下以麻醉针试探寻找最佳皮肤穿刺点，于穿刺点用尖刀切开皮肤0.5cm，透视下采用经椎弓根10点或2点略偏外上处缓慢插入11号Jamshidi骨穿刺针，侧位透视下将穿刺针穿至达椎弓根前缘，插入导针，更换套筒，严格按照上海凯利球囊骨水泥系统操作说明书进行手术，调制骨水泥并装入推杆6min后，试推见骨水泥呈粘度略硬于牙膏时，在透视监视下将骨水泥缓慢注入椎体，当骨水泥到达椎体后1／5时减慢注入速度，一旦发现骨水泥到达椎体后缘时停止注射。待骨水泥凝固后拔出穿刺针，压迫穿刺点，包扎伤口。术中注射骨水泥前静推地塞米松5mg，密切观察血压、心率、呼吸等生命指征，做好抗休克抢救的准备。
1.3术后处理术后12h内观察患者双下肢感觉活动情况，监测生命体征；术后24h后嘱患者逐步起床活动。酌情使用抗生素1～2d。术后3-5d出院并给予出院指导(包括系统抗骨质疏松治疗)。
1.4临床疗效及影像学评价及统计学处理对患者进行视觉模拟评分(visual-analogscale，VAS)了解治疗效果。术后摄X线片、CT片了解骨折椎体复位、骨水泥分布及外漏情况。分别测量术前、术后第2天、术后6个月的VAS评分；VAS，即评分范围0～10cm，0cm为无疼痛，10cm为最剧烈的疼痛。分别在X线片上测量手术前、后的椎体前缘、后缘的高度；测量术后伤椎Cobb's角变化范围。将以上数据采用SPSS11.0统计学软件处理，手术前、后行配对t检验，a=0.05，P
2 结果
本组24个椎体f21个爆裂性骨折，3个压缩性骨折1均采用单侧穿刺，每个椎体注入骨水泥2-7ml，平均5.2ml。手术时间每个椎体25～35min，平均30min。21例术后24h内疼痛症状均明显缓解。术后第2天常规行X线、CT复查，3例3个椎体出现骨水泥少许渗漏，未见神经压迫症状。手术前、后骨折椎体前缘的平均高度分别为(16.3±2.05)mm和(24.8±1.86)mm，差异有统计学意义(P0.05)，提示伤椎前柱高度恢复明显，中柱有轻微恢复。Cobb's角术前40度±11.7度，术后25度±10.4度，纠正范围18度～28度，平均22度，术前术后Cobb's变化具有显著差异((P
1。
3 讨论
老龄化的社会使得骨质疏松性骨折发病率逐年提高，对于这类骨质传统的治疗采用卧床休息、应用止痛药等方法，但是长期卧床加速了骨的丢失和肌肉的萎缩，故传统的保守治疗方法疗效欠佳；而开放性手术创伤大，患者难以接受。椎体扩大术(VBA)适合于椎体骨折的急性期，包括经皮椎体成形术(per-cutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)，其创伤小、缓解疼痛迅速而且有效。在临床中，骨质疏松性爆裂性骨折远比想象的多，根据Denis脊柱三柱理论，涉及中柱的骨折归属于爆裂性骨折范畴，因此，在以往诊断为压缩性骨折中有不少骨折涉及脊椎中柱，实际上一定数量的压缩性骨折包含了一些轻微爆裂性骨折。椎体中柱破坏表现为皮质骨块形式，如果椎管受压未超过30％，对经选择的病例也可采用VBA。临床上对于这类骨质疏松性爆裂性骨折的治疗已有许多医生采用PVP或PKP技术治疗，近期Gao JC等报报道采用PKP技术治疗急性爆裂骨折患者(年龄38岁～70岁)术后疼痛症状明显缓解，无严重并发症发生，Carbognin G等也报告4例MargleA3型骨折使用PKP技术，临床结果表明PKP技术可以应用于部分轻度爆裂性骨折治疗。
PKP技术的应用，对于骨质疏松性爆裂性骨折提供了更为安全的保障，其椎体矢状面撑开作用形成注射空腔使其形成良好复位并减少了爆破性骨水泥喷射的发生率，因而减少了椎管内渗漏的风险。骨水泥的渗漏与椎体及其周围软组织的损伤程度、手术技术、骨水泥注入量等有关，客观讲，椎体中柱骨皮质的破坏为流动的骨水泥向椎外渗漏提供了力学薄弱突破口。本组病例4例发生骨水泥渗漏主要原因分析如下：所选择的病例均为爆裂性骨折，单侧穿刺时为了达到椎体的满意灌注，注入时骨水泥的量较多，注入压力较大，本组骨水泥注入量平均是5.4ml，增加了骨水泥漏出的几率；选择病例压缩程度较重，个别患者塌陷超过了60％；椎体穿刺没有一次成功，引发骨折块位置移动。本组的椎体骨水泥渗漏发生率达12.5％。但是，骨水泥外泄没有引发需要急诊手术治疗的临床症状，无需手术治疗，说明微量、少量骨水泥渗漏不影响治疗效果。综合国内外综述性文献，认为PKP在规避手术风险及复位效果方面均由于PVP。PKP在注入骨水泥前通过球囊扩张使骨折椎体高度恢复，并在椎体内产生空腔，注入骨水泥的渗漏率低于PVP。对于爆裂性骨折在何种程度下可以使用PKP技术进行治疗目前尚无有力参照标准，其适应范围及有效性仍有待于我们长期的病例积累来验证。
骨水泥止痛效果分析水泥注射对疼痛缓解的机制尚不明确，一般认为骨水泥止痛作用可能有以下几种机制：①与骨水泥的产热有关：在聚合反应时产生的热能峰值达52℃～93℃，导致骨水泥周围的组织坏死，同时破坏组织内的神经末梢，疼痛消失或缓解。骨水泥在聚合过程中所释放的热能导致疼痛神经破坏可能也是止痛原因之一。②骨水泥的稳定及支撑作用：骨水泥注入病变处短时间内凝固成团块，阻抗了因钙缺失或溶骨性破坏造成的支撑力下降，也固定了微小骨折，使其活动时不再因挤压、摩擦刺激神经末梢。③通过骨水泥中PMMA单体的细胞毒作用破坏敏感神经末梢结构而起到镇痛作用。PKP术后所获得的即时稳定可能系其止痛效果的最好解释，骨水泥即撑开了骨质，同时更重要的他使细碎骨块粘和与其上，这样，细碎骨块不能异常活动对神经末梢产生刺激减少或消除达到止痛效果。另外，PMMA对神经的毒副作用可能系其缓解疼痛的另一机制。本组28例患者VAS评分评价表明，PKP术后及术后半年以上缓解或消除疼痛的作用是持久的，而且随着时间的延长，腰背痛的症状可以继续减轻(VAS1.8分)，当然这种远期效果也与骨质疏松症的内科治疗也不无关系。
关于邻椎预防性注射对于相邻椎体预防性治疗尚无权威的支持证据，Beeker等㈣报告了一项随机的前瞻性对比研究结果表明预防性注射和非预防性注射病例再骨折率无明显差异，因而作者认为对相邻椎体预防性手术并没有降低再骨折的发生，不推荐行预防手术。我科室开展PVP、PKP技术以来很少进行邻椎预防性注射，仅对于骨质疏松性压缩或爆裂性骨折合并有相邻椎体新鲜骨折患者我们主张予以同时治疗，本组病例中有2椎体骨折4例(其中有1个椎体骨折属爆裂性骨折，邻椎为压缩性骨折行PVP操作)，均属新鲜骨折。对于邻近椎预防性治疗尚无可靠的经验，这有待于临床经验的积累来验证。
综上所述，基于文献报道及我科使用高粘度骨水泥治疗骨质疏松胸腰段爆裂性骨折临床实践，我们认为PKP治疗胸腰椎骨质疏松性轻度爆裂骨折具有快速缓解疼痛、有效恢复椎体高度、较低的渗漏率等特点，该方法应用于轻度骨质疏松性爆裂性骨折具有明显的疗效，本组病例数量较少，对于该骨水泥系统术中并发症、远期疗效有待临床经验积累及随访来证实。