支链氨基酸对全胃切除术后肠外营养影响的前瞻性研究

【关键词】 氨基酸类

Effect of branchedchain amino acid on total parenteral nutritional support in patients after total gastrectomy: A prospective study

【Abstract】 AIM: To investigate the effect of branchedchain amino acid (BCAA) enriched solution on total parenteral nutritional support in patients after total gastrectomy. METHODS: Forty patients who underwent total gastrectomy were enrolled in the prospective, randomized and singleblindcontrolled study，and were randomized to receive total parenteral nutrition (TPN) with either BCAA enriched solution(n=20, experiment group) or amino acid solution(18F) (n=20, control group). TPN was infused to all patiens with equal calorie and equal nitrogen by central or peripheral vein during the immediate 7 d after operation. Meanwhile, nitrogen balance was monitored by collecting 24h urine for 7 d. The indices were investigated such as the body weight, hand grip strength, triceps skinfold thickness, upper arm circumference, serum levels of total protein, albumin, prealbumin, transferrin, and Creactive protein before and after operation. RESULTS: The positive nitrogen balance in the experimental group was got on the 2nd postoperative day, 4 d earlier than that in the control group, and the levels of nitrogen balance on the 3rd postoperative day were varied significantly between the 2 groups (P<0.01). After 7d TPN, the hand grip strength (P<0.05), serum levels of prealbumin (P<0.01), and transferrin (P<0.01) in the experimental group increased more significantly than those in the control group. CONCLUSION: The BCAA enriched solution can improve the nutritional status and achieve favorable prognosis in the patients receiving total gastrectomy.

【Keywords】 amino acids, branched chain; gastrectomy; nutritional support

【摘要】 目的： 研究富含支链氨基酸（BCAA）的复方氨基酸制剂对全胃切除术后的营养支持效果. 方法： 全胃切除术患者40例，随机分成两组，每组20例. 术后1~7 d行等氮、等热量全胃肠外营养支持. 103 g/L的高支链复方氨基酸注射液（含BCAA 359 g/kg），对照组应用104 g/L的复方氨基酸注射液（含BCAA 218 g/kg）. 术后1~7 d每天收集24 h尿液测定氮量，并计算氮平衡. 手术前、术后3 d、术后7 d测量体质量、双手握力、三头肌皮褶厚度、上臂围以及静脉血总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、C反应蛋白. 结果： 研究组术后第2 d即转为正氮平衡，对照组术后第6 d才开始转正，第3 d时，两组之间的差异具有显著性（P＜0.01）；术后第7 d，研究组双手握力明显高于对照组（P＜0.05）；术后第7 d，研究组血浆前白蛋白、转铁蛋白浓度明显高于对照组（P＜0.01）. 结论： 全胃切除术后应用含较高BCAA的营养液更有利于患者恢复，改善预后.

【关键词】 氨基酸类，支链；胃切除术；营养支持

0引言

创伤应激时机体出现代谢亢进和分解代谢增加，以负氮平衡、体质量丢失、血浆蛋白下降等为特征. 支链氨基酸（branch chain amino acid, BCAA）能促进肌肉蛋白质合成，抑制蛋白质分解，有很好的节氮效应［1-2］. 近年来，BCAA已用于感染、烧伤、应激等患者，但对手术后患者的支持治疗尚无一致意见. 全胃切除术是胃肠外科常见的大手术之一，目前临床上普遍应用平衡型氨基酸制剂行其术后的胃肠营养支持. 本研究旨在观察富含BCAA的氨基酸配方对全胃切除术后患者的营养支持效果.

1对象和方法

1.1对象我院胃肠外科200403/200412行根治性全胃切除术患者40例，随机分成两组，每组20例. 年龄30~70岁，所有患者无重要脏器功能不全，研究期间无其他干扰本研究的药物治疗. 两组患者在年龄、性别、手术时间及输血量方面均无统计学差异.研究组应用103 g/L的高支链复方氨基酸注射液，含BCAA 359 g/kg，对照组应用104 g/L的18种平衡氨基酸（18F），含BCAA 218 g/kg.

1.2方法术后第1~7 d，应用全营养混合液通过周围或中心静脉输注，等氮等热卡. 营养支持配方： 氮（N）为0.15 g/(kg・d)，非蛋白热卡（NPC）为104.6 kJ/(kg・d)，NPC/N为125/1，糖脂比为（1∶1）~（3∶2）. 术后1~7 d每天收集24 h尿液，按凯氏定氮法行氮排出量测定，并按（氮入量氮出量）计算氮平衡. 手术前、术后3 d、术后7 d采静脉血5 mL, 检测血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、C反应蛋白水平. 手术前、术后3 d、术后7 d测量体质量、双手握力、三头肌皮褶厚度、上臂围.

统计学处理： 采用SPSS11.0统计学软件对数据进行统计学处理，数据以x±s表示，组间比较采用重复测量方差分析进行，P＜0.05为有统计学意义.

2结果

2.1氮平衡研究组氮平衡在术后第2 d转为正值，并一直保持到第7 d，对照组第6 d才转为正氮平衡. 两组氮平衡于第3 d差异有非常显著性意义（P＜0.01，表1）.

表1两组患者术后氮平衡测定(略)

2.2人体测量数据的变化两组患者术后体质量、三头肌皮褶厚度及上臂围与术前比较均有下降，但组间无显著性差异，术后第7 d，研究组的双手握力明显高于对照组（P＜0.05，表 2）.

表2人体测量数据的变化(略)

2.3血浆蛋白浓度的变化两组患者术后第3 d血浆白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白的水平均明显降低，以后逐渐升高. 术后第7 d，两组患者血浆前白蛋白、转铁蛋白水平组间差异有显著性意义（P<0.01，表 3）.

表3 两组患者血浆蛋白变化(略)

3讨论

蛋白质是生物体最重要的基本成分之一，由20多种氨基酸组成，在8种必需氨基酸中，亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸为BCAA，BCAA是惟一主要在肝外代谢的必需氨基酸. 骨骼肌、肝、肾、脑组织均能代谢BCAA，对于这种代谢所需的酶，肌肉内比肝脏丰富3~10倍，所以骨骼肌的代谢量最大［3］. BCAA具有如下特点： ① 与其他氨基酸相比，肝脏不氧化BCAA，而在肌细胞内氧化生成热量，它是肌肉内的一种特殊燃料; ② 在禁食情况下，BCAA成为主要供能氨基酸，为机体提供能量；③ 提供合成蛋白质的必需氨基酸，对肌肉中的蛋白合成有促进作用.

术后应激期蛋白分解代谢是临床外科面临的问题，外科手术后，蛋白分解代谢加速，合成代谢下降. 这在较大手术后尤为突出. 体内氮平衡由蛋白质的合成率和分解率决定的，手术创伤越大，蛋白质合成率低于分解率的情况越严重［4］，负氮平衡越显著. 正常情况下，身体只有6%~7%的能量是通过BCAA骨骼肌氧化的途径所提供，但在应激状态下，则大量的能量来源于此. 在体外BCAA能减少骨骼肌蛋白分解代谢，增加肝和骨骼肌蛋白合成. 故临床上补给高浓度BCAA能更多地保留氮，改善负氮平衡. 全胃切除术是胃肠外科创伤较大的手术，术后负氮平衡明显.

本组患者均为全胃切除术后的患者，结果表明，在供给足够热量的情况下，输注适量的氨基酸液都能使机体进入正氮平衡状态，但输注不同种类的氨基酸液，所取得的正氮平衡的效果有差别，高支链组比对照组早4 d达到正氮平衡，两组氮平衡于第3 d差异有非常显著性意义（P＜0.01），高支链组的正氮平衡效果明显较对照组为佳.

术后机体蛋白的消耗最早从骨骼肌开始，肌蛋白的消耗必然导致肌力的下降，表现出双手握力的下降. 从本研究双手握力的变化来看，研究组和对照组的术后握力均有下降，但两组在术后第7 d有明显差异，研究组握力高于对照组（P＜0.05），此结果与国内外的报告一致［5-6］，说明BCAA能减少骨骼肌蛋白的分解.

我们选择评估患者营养状况的静态指标血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等，来研究不同浓度BCAA对维持营养的作用. 白蛋白代谢周期较长，半衰期约2~3 wk，血管外池大，白蛋白向血管内的转运能力也会影响其分散分数，短期研究不会出现治疗后的相应变化. 而前白蛋白、转铁蛋白的半衰期较短，分别为1.9 d, 8.8 d，特别是前者，被认为是营养评价的敏感指标［7］. 本组结果显示，研究组血浆前白蛋白、转铁蛋白浓度在术后第7 d明显高于对照组（P<0.01），表明BCAA的应用增加了氮在体内的潴留，增加了蛋白质的合成，与前述氮平衡的测定结果完全相符合.

我们认为，全胃切除术后，高BCAA的制剂能改善氮平衡，促进蛋白质合成和肌力恢复，更有于患者病情的恢复.

【参考文献】

［1］ 顾军，李宁，吴国豪，等. 支链氨基酸对创伤后代谢影响的研究 ［J］. 肠外与肠内营养，2004,11（2）:93-96.

［2］Carcia DL, Ortiz LC, Planas M, et al. Parenteral administration of different amounts of branchchain amino acids in septic patients ［J］. Crit Care Med,1997,25:418-424.

［3］Platell C, Kong SE, McCauley R, et al. Branchedchain amino acids ［J］. J Gastroenterol Hepatol, 2000,15(7):706-717.

［4］Fettes SB, Lough M. AN audit of provision of parenteral nutrition in two acute hospitals: Team versus nonteam ［J］. Scott Med J, 2000,45(4):121.

［5］ 李雅慧，贾汝梅，王景顺，等. 1002例普通外科择期手术住院患者营养状态评价［J］. 中国临床营养杂志，2002,10（1）:40-42.

［6］ 佐滕信昭. 营养状态の筋力に及ぼょ影响について［J］. 外科と代谢，1985,19:365-367.

［7］ 蒋朱明，蔡威. 临床肠外与肠内营养 ［M］. 北京： 科学技术与文献出版社，2000:184-187.