氯胺酮、丙泊酚复合与伍用瑞芬太尼在小儿麻醉中麻醉效果观察

【摘要】 目的：观察氯胺酮、丙泊酚复合与伍用瑞芬太尼的两种方法的麻醉效果。方法：50例患儿随机分为两组：A组25例(氯胺酮、丙泊酚复合)和B组25例(氯胺酮、丙泊酚复合并伍用瑞芬太尼)。两组均在相应不同时间点观察BIS值及抽取动脉血行血气分析。结果：A组镇痛完全，而B组则镇痛不全。术中脑电双频指数值，A组85左右，B组在55左右。术毕清醒时间：A组(13.55±5.66)min，B组(43.86±7.83)min。麻醉后各时间点平均动脉压、心率与麻醉前相比，B组高于麻醉前水平。结论：A组术中血流动力学稳定，镇痛完全，术后清醒时间较短，麻醉效果优于B组。

【关键词】 氯胺酮； 丙泊酚； 瑞芬太尼； 小儿麻醉

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.009

目前，小儿全凭静脉麻醉(非气管插管)多采用氯胺酮及丙泊酚联合应用，但术中患儿常有体动，需多次追加氯胺酮和(或)丙泊酚剂量，此麻醉方法常使患儿术中血流动力学不稳定及术后苏醒延迟。本实验目的是进一步观察氯胺酮、丙泊酚与瑞芬太尼联合应用麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，并与患儿家属签署知情同意书。ASA Ⅰ～Ⅱ级手术患儿50例，其中男28例，女22例，年龄3～8岁，体重10～26 kg，手术时间30～80 min，其中腹股沟斜疝32例，隐睾18例。随机数字表法随机分为A组和B组，每组25例。A组与B组在体重、年龄、手术时间、性别、身高等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 实验方法 患儿术前禁食6 h，麻醉前30 min口服咪达唑仑0.5 mg/kg(最大剂量15 mg)，入手术室后开放静脉，注射氯胺酮2 mg/kg(负荷量)，取仰卧位，肩部垫高，保持呼吸道通畅，不行气管插管，保留自动呼吸，面罩吸氧4 L/min，以微量泵持续输注丙泊酚6 mg/(kg・h)，氯胺酮3 mg/(kg・h)。A组加用瑞芬太尼血浆靶控CP 1 ng/ml，3 min左右钳夹患儿无体动即可开始手术。根据患儿情况或手术要求调节用量。若患儿的心率加快超过基础值的40%，或平均动脉压升高超过基础值的25%，或体动明显，影响手术操作等，则增加瑞芬太尼剂量，每次CP 0.25 ng/ml，最大剂量不超过CP 1.5 ng/ml。若术中心率减慢至基础值的80%，或平均动脉压低于基础值的85%，则减少瑞芬太尼剂量，每次减少CP 0.25 ng/ml，手术结束即刻停药。B组在切皮前一般需追加氯胺酮(1/3～1/2负荷量)。约3 min左右钳夹皮肤患儿无体动，即可开始手术，如有体动可追加1次氯胺酮(1/3负荷量)。两组均在相应不同时间点观察平均动脉压(MAP)，心率(HR)，SpO2，脑电双频指数(BIS)值及抽血行血气分析。两组停药后予地塞米松0.l mg/kg(最大剂量为5 mg)。

1.3 麻醉效果分级 Ⅰ级：患儿无明显心血管及交感神经兴奋症状，表现为心率与基础值相比增加小于20%，血压与基础值相比增加小于15%，无出汗或流泪等，并对手术操作无反应；Ⅱ级：有轻度心血管及交感神经兴奋症状表现为心率与基础值相比增加小于30%，血压与基础值相比增加小于20%，呼吸轻度增快或有轻微皱眉，少量泪液及轻微体动等，但不影响手术操作；Ⅲ级：有明显心血管及交感神经兴奋症状表现为心率与基础相比增加大于30%，血压与基础值相比增加大于20%，呼吸增快或出汗、皱眉、流泪等且体动明显，影响手术操作，需加大追加剂量方能继续手术。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 10.0统计分析软件进行统计学处理。计量资料用(x±s)表示，组内比较采用双因素方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用字2检验，以P

2 结果

B组麻醉后至停药时MAP、HR值明显高于A组(P0.05)；B组MAP、HR明显增高(P

A组和B组差异无统计学意义(P>0.05)。在术中15 min时间点，PaO2、SaO2值两组均高于术前水平(P

A组BIS值在术中各时间点明显低于B组(P0.05)；与其他时间点比较，A组内差异有统计学意义(P0.05)。见表3。

*组间比较，P

A组麻醉效果明显优于B组(P

3 讨论

满意的小儿静脉麻醉应该达到起效迅速，术中镇静镇痛完全，副作用少且术后苏醒快的要求。现代小儿静脉复合麻醉常用氯胺酮及丙泊酚，两种药物复合能达到增强麻醉效果[1-2]，相互之间还能抵消不良反应以及副作用，但仍存在术中镇痛不全，术中需多次追加剂量，术后苏醒延迟等问题。本实验在此两种药物复合基础上伍用瑞芬太尼，能很好地消除术中镇痛不全问题，术后苏醒时间A组明显短于B组，麻醉效果A组明显优于B组。氯胺酮是唯一有镇痛作用的全麻药，其镇痛效果好，体表镇痛尤为明显，镇痛作用主要由于阻滞脊髓至网状结构对痛觉传入的信号及与阿片受体的结合。但是，氯胺酮可兴奋交感神经，常使麻醉期间血流动力学不稳定[3]，而且可以使部分患者有精神激动和梦幻现象，如谵妄、狂躁和肢体乱动。在本实验中，B组氯胺酮、丙泊酚两种药物联合应用，可增强氯胺酮的镇痛作用，可有效消除氯胺酮的交感神经兴奋作用，可以取长补短增强麻醉效果，但不能完全消除术中应激反应，需多次追加氯胺酮，使氯胺酮及丙泊酚用量增加，使患儿苏醒时间延长。瑞芬太尼的代谢受年龄、性别和体重的影响不大，与肝、肾等器官功能无关，同时与年长儿和成人相比，其清除率在新生儿和婴儿要更大些，这种药代动力学特征有别于其他阿片类药物。本实验显示，瑞芬太尼与氯胺酮及丙泊酚合用于小儿全凭静脉麻醉，可明显降低术中应激反应，减少氯胺酮及丙泊酚的用量，使术中血流动力学更稳定。本实验中，瑞芬太尼血浆靶控CP 0.5～1.5 ng/ml，从血气分析结果看，两组患儿均无明显呼吸抑制，无明显缺氧，无CO2蓄积。本实验监测BIS值，以准确了解术中的麻醉深度，而BIS值在40～60之间表明麻醉深度适宜[4-5]。结果表明，A组BIS值与此数值接近，表明A组麻醉深度适宜，能有效地降低术中应激反应，而手术结束时达麻醉前水平，使患儿苏醒迅速。大多数对BIS有一定影响，B组虽然多次追加氯胺酮，但BIS值仍维持在麻醉前水平，始终处于“清醒“状态，可能与氯胺酮的“分离麻醉”特性有关。

参考文献

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[2] 谢伟斌，沈志忠，戴体俊，等.咪唑安定对氯胺酮药理反应的影响[J].中华麻醉学，1999，19(2):86.

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(收稿日期：2012-02-06) (本文编辑：李静)