针分离术联合曲安奈德治疗小梁切除术后瘢痕性无功能滤过泡的疗效观察

[摘要]目的：观察针分离术联合曲安奈德治疗小梁切除术后瘢痕性无功能滤过泡的疗效。方法对16例(20眼)常规小梁切除术后瘢痕性无功能滤过泡、眼压失控患者行再次手术，手术方式为针分离术联合球结膜下注射曲安奈德。术前和术后1、2、8、15 d及1、2、3、6、9个月，以后每3个月进行视力、眼压、裂隙灯显微镜检查及检眼镜、超声生物显微镜(UBM)、海德堡视网膜断层扫描(HRT-2)、视野等检查。结果术前眼压(37.52±6.41)mm Hg，术后第1天(10.23±3.15)mmHg，P23－9个月随访，最后随访(14.51±3.20)mm Hg，仅2眼再一次出现眼压失控行抗青光眼联合手术。其他患眼均没有出现术后浅前房、炎症反应等并发症。结论针分离术联合曲安奈德治疗小梁切除术后瘢痕性无功能滤过泡的手术成功率高，安全、简便，且并发症少，值得临床上推广应用。

[关键词]针分离术；曲安奈德；小梁切除术；瘢痕；滤过泡

[中图分类号]R779.6

[文献标识码]A

[文章编号]1672－4208(2010)11－0021－02

小梁切除术目前仍是治疗闭角型青光眼的主要方法，手术后仍有10％－25％的患者发生滤过失败…。手术失败的主要原因之一是手术后术区成纤维细胞增殖、胶原沉积、滤过泡瘢痕形成，使滤过泡失去滤过功能。因此对术后形成瘢痕的滤过泡及时采用积极的干预，有助于防止滤过失败或挽回滤过功能，从而降低眼压，改善手术效果。为探索干预有效而又简易的方法，笔者对2004年1月至2005年12月16例(20眼)小梁切除术后瘢痕性无功能滤过泡的青光眼患者，采用滤过泡旁针尖分离联合泡旁结膜下注射曲安奈德(Triamcinoloneacetonide，TA)进行治疗，取得了较好的效果，报道如下。

1、资料与方法

1.1　一般资料：患者均为闭角型青光眼小梁切除术后，瘢痕性无功能滤过泡、眼压失控，超声生物显微镜(UBM)显示小梁切除口清晰及巩膜瓣下腔隙存在，同意手术者共16例(20眼)。其中，男7例(8眼)，女9例(12眼)；年龄36－66岁，平均(52.7±5.8)岁。术前平均眼压(37.52±6.41)mm Hg；术前矫正视力

1.2　手术方法：倍诺喜滴眼液表面麻醉3次后，让患者朝下看，暴露滤过泡，用一次性的5号针头抽1ml的生理盐水，在滤过泡外5－8 mm进针，尽可能避开血管，针尖的斜面朝向巩膜，以防止刺穿眼球，边进针边注入生理盐水，当到达包裹性囊样滤过泡边缘时，用针尖两边的锐缘左右扫动以分离结膜下及巩膜上增生的纤维组织，并退回针头在另一部位结膜下注射40 mg／Tnl的TA(Bristol－MyeyeSquibb，Italy)混悬液0.1 ml，并用抗菌眼药水冲洗结膜囊。针分离术后立刻进行眼球按摩。

1.3　观察项目：检查视力、结膜滤过泡、角膜、晶状体、前房深度、房水、房角、眼底、眼压等。所有病例在眼科门诊随访观察，随访时间3－12个月。

2、结　果

2.1　眼压：20眼中针尖分离前后眼压比较，差异有显著性意义(P

2.2　视力：术后裸眼与矫正视力为0.04－0.6，视力满意(>0.4)9眼，17眼(>0.1)保持有用视力。所有术眼最后随访3眼视力下降。

2.3　并发症：结膜下出血5例，结膜滤过泡渗漏1例，脉络膜脱离1例，低眼压3例。

2.4　滤过泡：20眼中16眼为功能性滤过泡，呈轻度隆起、弥散或多腔形态；3眼为非功能性滤过泡，外观为限局肥厚型、包裹型或无滤过泡形成。

2.5　海德堡视网膜断层扫描(HRT－2)、视野检查1年后随访，18眼HRT－2、视野检查均较术前无改变。

3、讨　论

青光眼滤过术后眼压升高，滤过泡扁平充血，属于创伤修复过程中的纤维增殖期和瘢痕形成期，此为失败滤过泡；术后发生的眼压升高，无功能滤过泡，房水阻塞可发生于结膜下、巩膜瓣或巩膜切除处，结膜下上皮纤维化是这种滤过泡失败最常见的原因。我们认为，对于UBM显示小梁切除口清晰及巩膜瓣下腔隙存在的瘢痕性无功能滤过泡，可行滤过泡针尖分离联合泡旁注射曲安奈德，分离结膜下和巩膜表面的粘连，恢复房水流出道。而对于UBM显示小梁切除口不清晰及巩膜瓣下腔隙不存在的瘢痕性无功能滤过泡则需从内路解决，用针尖分离等外路方法是难以解决的。我们的这项研究中，针分离术后的眼压明显的低于术前，且只有5例患者需继续用抗青光眼药，这与ShinTM报道的使76％的患者不用药控制眼压相似。我们在针分离术后结膜下注射曲安奈德以减少瘢痕组织的增生。Sugar于1965年首先发现皮质类固醇(cortico.steroid)对青光眼滤过术后滤过泡瘢痕化有明显抑制作用后，皮质类固醇成为抗青光眼滤过术后瘢痕最早期广泛应用的药物，现在临床上仍广泛应用皮质类固醇作为术后处理的常规方法，皮质类固醇的作用机制是通过阻断磷脂一花生四烯酸代谢而减少白三烯和前列腺素的生成，间接抑制纤维细胞增生，也可直接抑制纤维母细胞增殖。皮质类固醇抗瘢痕的机制多样、复杂，至今尚不完全清楚，但其减少青光眼滤过术后滤过区瘢痕化的作用是肯定的。曲安奈德是长效，具有强而持久的抗炎、抗过敏及免疫抑制作用，疗效可靠，不良反应小，能抑制纤维母细胞的合成，抑制结缔组织过度增生，降低毛细血管壁及细胞膜的通透性，减少炎性渗出。

针分离术并发症很少，即使有也是自限性的。在我们的研究中，结膜下出血5例，2周内吸收；结膜滤过泡渗漏。1例，后经加压包盖，2 d后恢复正常；脉络膜脱离1例，低眼压3例，经保守治疗后恢复正常。未发生文献报道的其他并发症，如浅前房、前房积血、脉络膜出血、眼内炎和视力丧失。

针分离术联合曲安奈德可以挽救瘢痕性无功能滤过泡，增加滤过手术的成功率，避免再次手术给患者增加痛苦，并且麻醉简单，操作容易，很少有并发症，值得临床上推广应用。