繁忙的牛意人得了高血压

故事的开始

这么多年来，我们在诊所只遇到莫恩先生两次，他很少来诊所，只是在他的公司给他购买的人寿保险的时候，公司要求例行体检，他才不得不抽空来一次。体检的结果，也只有一些皮肤瘙痒的症状，估计和他紧张工作有关。

莫恩的家人也到我们诊所看病，从他夫人那里得知，莫恩是个工作狂，他经常凭冲动行事，执著地追求成为一个成功和富有的商人。所以，莫恩先生给我们的印象是具有极端和固执的人格特征，这种性格的人往往给他的家庭也带来矛盾和不适。最近他来诊所看病，还是为了“常规体检”，但同时给我们讲他头疼，肌肉发紧，焦躁不安，“好像是我遇到了什么麻烦”，而且感到疲劳。

身体检查发现，莫恩有轻度到中度的高血压，155／95 mmHg，而且超重，BMI指数31。我们详细地检查了他的心血管系统，特别关注脑血管和周围血管的循环情况。上腹部听诊听到低沉的肾动脉狭窄的声音，不过还属正常。给莫恩作了常规的检查，包括血清电解质、血清脂质、肾功能检查、尿液分析、胸部x光检查、心电图，结果都正常。对患者的治疗

最初的治疗方案，是采用生活方式疗法来管理他的高血压。我们给他的生活方式处方称为“简洁疗法”，英文是NEAT，包括好的营养(健康、低脂、低热量的膳食)；锻炼(具体来说是走路和其他额外的身体锻炼)；避免或减少吸烟、饮酒和盐摄入；平静心情(更多的休息、放松和娱乐)。

他同意采用这个比较保守的治疗方案，而且答应通过减少业务，来放缓他的工作节奏。四个月后，他再来诊所看病，测量血压165／100mmHg，躺着和坐着测量血压的结果一样。不过他还坚持说自己遵守了承诺，认真地改变了生活方式，事实上，他还参加了一个健身中心的活动，通过健身活动减轻体重2公斤。但是，他依然和从前一样，工作的负担一点也没有减轻。

我们决定让他开始服用抗高血压药，给他开了利尿剂氢氯噻嗪，每天12，5 mg。莫恩是个非常挑剔的人，问吃这个药可能有什么副作用。

在翻译莫塔教授《全科医学教科书》的过程中，我们主张把Man’s Health翻译成男人健康，而不是男性健康，其原因是强调全科医学怎样面对男人这个整体的人，而不仅仅是生物上的男性所特有的疾病。男性不仅仅在生理上不同于女性，在心理以及家庭和社会角色和责任上也与女性不同。在医学服务中，有很多治疗或管理患者的方法是男女通用的，比如抗高血压药。但如果没有注意到患者性别的心理和社会问题上的差异，就会造成依从性和疗效上的问题。关注社区患者的躯体一心理一社会健康，这是全科医学最显著的学科特征，莫塔教授用以下案例说明了这个学科特征，并特别强调全科医学不能忽视男人所特有的家庭和社会角色，以及对男人身心健康的影响。

思考1：莫恩担心药物的副作用，你怎么回答他?

他说虽然不喜欢吃药，不过可以每天吃一片处方药，这种吃药的方法也比较容易记住。

又过了两个月，莫恩再来诊所，这次看病让我们更担心他的健康。他说自己感觉不好，主要是萎靡不振、提不起精神、头疼、注意力不集中，睡不好觉(失眠)、不想吃东西(食欲减退)、对自己的工作和家庭生活缺乏兴趣和快乐。他说自己比以往更容易发怒，婚姻也亮起了红灯。他说“对什么事情都不满意”。

身体检查结果，血压170／100 mmHg，而我们给他设定的降血压目标是130／85 mmHg。我们决定给他联合用药，血管紧张素转化酶抑制剂，加上12，5 mg氢氯噻嗪与10 mg福辛普利的复合药片。我们跟莫恩谈了一会儿，告诉他要有耐心，控制高血压需要时间。不过莫恩很不高兴，他说我们以前给他开的药不管用，根本没把血压降下来。他离开诊所的时候显得很生气。

思考2：在这个时候你应该主要关注莫恩的

哪些方面，应该采取什么措施?

从这次看病后4个月，莫恩就一直没来诊所，我们很担心他的情况。突然有一天警察找到诊所来了，说莫恩在家里悬梁自尽了。这真是个极坏的消息，让我们震惊和沮丧，因为这表明我们没有能有效地帮助莫恩，他才走上这条路。

我们联系了莫恩的夫人，她说过去这三个月，莫恩变得非常抑郁，陷入以往倾心追求的事业，不能自拔。不过还有一个让他特别沮丧的原因，就是他的功能越来越差。因为不能过正常的性生活，他变得异常焦虑不安，认为自己“不再能成为一个好男人”。莫恩的夫人说丈夫有个本质性的缺点，就是一旦不能控制自己的生活，就会变得很抑郁。最初被诊断为高血压，是对他的一个“打击”，血压控制不好又加剧了他的抑郁，而功能障碍(阳萎)是压倒骆驼的“最后一根稻草”。他最后变得非常郁闷，说“活着真没意义”。

1　非常重要的一点，是和患者讨论可能会出现哪些常见的药品副作用。可以给患者一些信息小册子，告诉患者药品副作用的知识，以及什么时候需要寻求医生的帮助。噻嗪类利尿药的常见副作用包括皮疹、虚弱、全身乏力、肌肉痉挛、眩晕、血压低、电解质失调、胃肠系统副作用、痛风恶化、功能障碍等。

2　患者的病史提示他有明显的抑郁症状，这个时候应该更详细地分析他的抑郁疾病，以及造成抑郁的主要原因，在这些原因中不要忘记药物副作用。我们可以具体地询问患者是否有广泛性的抑郁心境，还是缺乏特定的兴趣或快乐。

从这个案例中，我们可以体会到掌握和观察药品副作用的重要性，同时在对患者的诊治中，一定要关注精神病学方面的问题，比如抑郁、焦虑和精神病。

对这个年龄段的男人，询问他的婚姻关系状况可能是一个有价值的线索。在让患者服用抗高血压药的时候，可以询问他是否有功能障碍的问题。如果有问题，可以让患者停药，更换另外一种药物，并花更多的时间和患者交谈。此外，患者自杀是一个重大的事件，我们应该对这种案例进行高度关注，以便更谨慎地为患者服务。

在这个案例的最初阶段，我们主要关注患者高血压这个医学上的问题，而忽略了他明显的焦躁情绪和日常生活上的功能失调问题。这个案例中的医生把关注点放在了次要问题上，而忽略了主要问题，即患者的生活压力以及精神病学问题。

特别提示

高血压患病率：中国居民营养与健康状况调查显示，我国成人高血压病患病率为18，8％，呈现明显上升趋势，男性高于女性。高血压病同时也是其他慢性疾病的重要影响因素。

简洁疗法NEAT：莫塔教授提出的针对高血压病的生活行为方式处方，NEAT是四个主要慢性病管理措施的英文头字母，即Nutrition(营养)、Exercise(锻炼)、Avoidance(避免)和Tranquillity(平静)。

――杨辉