对1例因胆囊炎胆道梗阻引致败血症患者的治疗

摘 要 1例右下肺肺炎合并慢性胆囊炎急性发作的62岁男性患者，因对其的初始治疗方案没有完全覆盖胆囊炎的常见病原菌，胆囊炎未获控制且又出现胆道梗阻，进而发生了血行感染大肠埃希菌性败血症。临床治疗团队经综合考虑患者的职业和病原菌的耐药情况等，制定了个体化的治疗方案，最终控制了感染。患者在治疗期间曾出现抗生素相关性腹泻。在不能停用抗感染治疗的情况下，药师推荐使用活菌制剂酪酸梭菌活菌片处理腹泻。最后，患者的腹泻停止、感染得到控制，顺利出院。

关键词 败血症 抗生素相关性腹泻 大肠埃希菌

中图分类号：R575.61； R515.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2015）11-0064-03

Abstract A 62-year-old man who was hospitalized due to pneumonia and cholecystitis-acute-episode suffered from hematogenous infection of Escherichia coli by the reason of the obstruction of biliary tract and the unsuitable initial anti-infection therapeutic regimen that led to the uncontrolled cholecystitis. The clinical team made an individualized treatment after evaluating the patient’s profession and bacterial resistance and the infection was controlled. Clinical pharmacist suggested Miya-BM containing Clostridium butyricum by the main reason that the patient was suffered from antibiotic-associated diarrhea in the course of treatment. When the antibiotic-associated diarrhea was cured， the septicemia was controlled and the patient was discharged from hospital.

Key WordS septicemia； antibiotic-associated diarrhea； Escherichia coli

细菌感染性疾病是临床常见疾病，治疗方向是针对病原菌进行抗感染治疗。抗感染药物的选用不仅应覆盖可能的病原菌及病原菌对其敏感，而且还需考虑药物的分布、排泄等药代动力学特点。本文就1例经初始抗感染治疗未能有效控制胆囊炎而引致败血症的病例情况进行讨论。

病史摘要

某男性患者，62岁，身高162 cm，体重70 kg，职业为医生，因“发热5 d伴右侧胸痛”于2009年10月3日入院。患者4 d前（9月29日）旅行归来，无明显诱因下出现发热，体温38.5 ℃，并出现轻咳并咳少量白色黏痰，但无畏寒、寒战和呼吸困难症状，遂于当天至我院门诊就诊。血常规检查显示，患者的红细胞计数为5.38×1012/L，血红蛋白值为158 g/L，白细胞计数为11.4×109/L，中性粒细胞百分比为84.4%，血小板计数为150×109/L。患者的血淀粉酶和心肌酶谱水平正常，心电图检查未见明显异常。医生诊断为下呼吸道感染，并给予左氧氟沙星和头孢呋辛酯口服治疗3 d。患者的咳嗽、咳痰症状无好转，体温未下降，且渐出现活动后胸闷、深吸气时右侧胸痛的症状。

患者10月2日至门诊复诊。血常规检查显示，患者的红细胞计数为5.08×1012/L，血红蛋白值为145 g/L，白细胞计数为16.2×109/L，中性粒细胞百分比为85.6%，血小板计数为160×109/L。胸部CT检查显示，患者右下肺炎症，右侧有少量胸水；胆囊炎症。腹部B超检查显示，患者胆囊增大、胆囊壁有胆固醇结晶，为胆囊炎。医生决定停用口服药物，改用左氧氟沙星和甲硝唑经静脉给药治疗1 d。但患者体温仍达39.3 ℃。为对患者作进一步诊治，将其收入病房。

病程中，患者胃纳稍差，睡眠尚可，二便无殊，体重无明显改变。

患者无其他基础疾病，无药物及食物过敏史，无烟酒嗜好，无传染病史，无特殊家族病史。

入院体检 体温为39.5 ℃，血压为120/80 mmHg，心率为80次/min，呼吸为30次/min。神志清晰，呼吸稍促，营养状况中等，自主，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。口唇不绀。颈软，气管居中。胸廓无畸形，右下肺呼吸音减弱，可闻及少量湿音。心界不大，心律齐。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未扪及明显包块。肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。双下肢未见水肿，脊柱、四肢无畸形，生理反射存在、病理反射未引出。

入院诊断 右下肺肺炎；慢性胆囊炎急性发作。

诊治过程 入院后完善相关检查（三大常规检查、痰培养、血培养等），给予左氧氟沙星联合甲硝唑抗感染及对症治疗。

用药1 d后，患者的咳嗽、咳痰和胸闷症状无明显改善，体温较前升高，最高至39.7 ℃。体检：右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音减弱，并可闻及少量湿音；腹部尚软，肝脾肋下未及，右上腹有压痛，Murphy征（+）。血常规检查：白细胞计数为19.7×109/L，中性粒细胞百分比为84.8%。尿常规检查：蛋白++，葡萄糖++++，酮体++，尿胆原68 μmol/L，胆红素+，红细胞+/-，其余无异常。血电解质检查：Na+为137 mmol/L，K+为3.0 mmol/L，Cl-为98 mmol/L。其他检查：超敏C-反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein， hs-CRP）值为406.4 mg/L；红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate， ESR）为87 mm/h。

患者入院当晚自其左、右手抽血并进行血培养，第2天（10月4日）血培养报告均提示有革兰阴性杆菌。入院第4天的血培养报告提示为大肠埃希菌；药敏试验结果为对环丙沙星和左氧氟沙星耐药，对头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林-他唑巴坦、氨曲南和亚胺培南等敏感。

患者就诊后接受的抗感染药物治疗情况及体温和主要实验室检查指标值变化分别见表1、图1和表2。

入院第6天（10月8日），患者出现腹泻，每天4 ～ 5次，为黄色稀便。粪培养结果提示，无病原菌生长。经临床治疗团队讨论，决定使用蒙脱石散（口服，3次/d、1包/次）和酪酸梭菌活菌片（口服，3次/d、2片/次）对患者进行治疗。

药师的分析及建议

患者入院诊断为右下肺肺炎及疑为慢性胆囊炎急性发作。根据我国社区获得性肺炎诊治指南[1]，该患者可能的病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等。胆囊炎的可能病原菌主要为典型肠道菌群，如肠杆菌科、厌氧菌和肠球菌等[2-5]。对患者的治疗药物应能有效覆盖上述病原菌，且可经胆汁排泄。在对患者的初始治疗方案中，左氧氟沙星基本能覆盖肺炎的可能病原菌。甲硝唑对厌氧菌有效，但对胆囊炎的其他常见病原菌的效果不佳。左氧氟沙星在体内主要以原形由尿中排泄，口服给药后48 h内尿中原形药的排泄量约占给药量的87%，经胆汁排泄的不足给药量的4%。此外，目前大肠埃希菌对左氧氟沙星的耐药率高[6]。因此，考虑左氧氟沙星联合甲硝唑治疗并不能有效控制胆囊炎。另外，从患者的体温、白细胞计数和中性粒细胞百分比持续升高以及血清总胆红素、直接胆红素和胆汁酸水平升高分析，患者还可能存在胆道梗阻导致的血行感染。

胆囊炎胆道梗阻引致败血症的常见病原菌为肠杆菌科细菌，其中以大肠埃希菌多见。在获得细菌鉴定及药敏试验结果之前，应尽早对患者进行经验性治疗。但是，目前大肠埃希菌的耐药率高，在经验性治疗时必须考虑这一情况。鉴于我院大肠埃希菌对氟喹诺酮类和头孢菌素类药物的耐药率较高（如对左氧氟沙星为71.3%、对头孢曲松为65%），经验性治疗可选用哌拉西林-他唑巴坦（敏感率为83.7%）或碳青霉烯类药物（敏感率为100%）。临床治疗团队决定使用耐药率更低的碳青霉烯类药物，首选为厄他培南，因厄他培南的抗菌谱能覆盖大肠埃希菌，且迄今文献未报告过大肠埃希菌对其耐药。此外，相对于其他碳青霉烯类药物，厄他培南的抗菌谱相对较窄，有助于维持碳青霉烯类药物的抗菌活性、减少耐药菌的发生。厄他培南的推荐剂量方案是1 g/d，但考虑到患者的白细胞计数持续升高、高热不退、精神萎靡和有低钾血症，全身情况较差，为尽早控制其感染，给予2 g/d的剂量治疗是合适的。厄他培南有较高的胆汁排泄率，且抗菌谱覆盖厌氧菌，药师认为不需联合奥硝唑而单用厄他培南治疗即可。不过，考虑到患者病情较重，医生仍认为需要联合用药治疗。

入院第6天，患者出现腹泻。因抗感染治疗8 d，且使用的抗感染药物抗菌谱广，抗厌氧菌作用强、杀灭了大量肠道厌氧菌，使需氧菌及兼性厌氧菌数量明显增加，可能为抗生素相关性腹泻。发生机制可能如下：①肠道生理性细菌明显减少，未经发酵的多糖滞留于肠道而引起渗透性腹泻；②抗感染药物直接损害了肠黏膜、肠上皮纤毛等，导致吸收障碍性腹泻；③艰难梭菌或其他病原菌感染（但粪培养结果不支持）[7]。

目前患者的腹泻程度较轻，但败血症引起的高热刚退，不能停用抗感染药物。经临床治疗团队讨论，决定对患者继续进行抗感染治疗，同时给予调节肠道菌群及止泻治疗。

对于调节肠道菌群的药物，药师建议使用酪酸梭菌活菌片。酪酸梭菌活菌片是主要含有酪酸梭菌的活菌制剂，而酪酸梭菌是革兰阳性厌氧芽胞梭菌，对多种抗感染药物都有较强的耐受性，临床上适合于治疗各种原因引起的腹泻和肠道菌群紊乱等，对抗生素相关性腹泻治疗也有效。酪酸梭菌活菌片与抗感染药物合用不影响各自的疗效。

随访与结果

入院第10天，患者的腹泻逐渐消失、大便正常。

入院第15天，患者的体温和血象恢复正常；CT检查显示胸腔积液减少，右下肺肺炎明显吸收。

患者于10月19日出院，共住院17 d。

参考文献

中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2006， 29（10）： 651-655.

桑福德JP. 热病：桑福德抗微生物治疗指南（新译第42版）[M]. 王爱霞， 主审. 范洪伟， 吕玮， 吴东， 等， 译. 北京： 中国协和医科大学出版社， 2012： 17.

张雪青， 潘钦石， 周铁丽. 胆道感染的病原菌耐药性分析[J]. 肝胆胰外科杂志， 2003， 15（3）： 182-183.

孟泽武， 陈燕凌， 唐南洪. 胆道感染的病原菌组成及药敏变化分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2008， 18（1）： 117-118.

陶兴和. 急性胆囊炎患者胆汁细菌培养及药物敏感试验分析[J]. 中国全科医学， 2009， 12（6B）： 1086-1087.

年华， 褚云卓， 王倩. 医院感染大肠埃希菌耐药性变化分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2007， 17（4）： 452-454.

陈建荣， 郭锡明. 抗生素相关性腹泻临床特征及预防控制[J]. 世界华人消化杂志， 2006， 14（9）： 927-929.

（收稿日期：2015-04-28）