原发性甲状腺癌的临床治疗体会

【关键词】原发性甲状腺癌；手术

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.062

目前，关于原发性甲状腺癌(primary thyriod carcinoma， PTC)的手术方式有颇多分歧，手术方式对于甲状腺癌患者预后有重要的影响。虽然其预后好于其他部位的恶性肿瘤，但诊断及治疗不当往往给患者造成较大的生理及心理痛苦。目前，对于甲状腺癌手术方式的分歧主要涉及以下两个方面：一是甲状腺组织的切除范围，二是行甲状腺周围淋巴结清扫及淋巴结清扫的范围。目前需要解决的问题是，如何避免治疗不足和治疗过度两个极端；在手术方式的选择上如何能够做到既减少创伤、缩小手术范围，又能达到根治的目的，是临床的一大难点，仍未达到成熟阶段，存在诸多争议[1-2]。笔者所在科室根据多年临床经验，参照国外标准[3-4]，对不同类型和程度的甲状腺癌手术方式的选择制定了一个标准，临床手术治疗效果良好。报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料笔者所在科室1998-2010年共收治原发性甲状腺癌79例，其中男14例，女65例，男女之比为1:4.6；年龄28~73岁，平均42.5岁。79例中63例在术前细胞学或术中冷冻切片病理学检查证实为甲状腺癌，根据具体情况行双侧甲状腺全切加不同范围的颈淋巴结清扫术；14例因诊断为良性疾病在笔者所在医院或外院行肿块切除或单侧甲状腺切除术，术后病理检查为甲状腺癌再次行手术；6例曾在外院或笔者所在医院行不同形式的甲状腺癌手术，术后不同时间内可疑癌残留或复发，再次行手术。手术前除常规检查外，均行甲状腺及颈淋巴结B超检查以评估甲状腺癌结节的大小、数量、边界、血供、是否有钙化等及颈淋巴结情况；18例曾行甲状腺癌手术的患者再次手术前行颈部磁共振检查，评估肿瘤与周围器官的关系，对再次手术评估残余甲状腺或残余癌的情况。

1.2手术方式所有患者行单、双侧甲状腺全切术。其中48例为单灶癌，癌肿直径1~2 cm、未侵犯包膜且无颈淋巴结转移证据，另4例未分化癌无明显淋巴结转移证据者仅行双侧甲状腺全切术，未行颈淋巴结清扫术；27例行双侧甲状腺全切加不同范围的颈清扫术，其中13例行中央组淋巴结清扫术。59例行中央组加患侧淋巴结清扫术。笔者认为应根据PTC临床分期来决定手术方式。

1.2.1Ⅰ期癌肿瘤局限于一侧腺叶，无颈淋巴结转移，仅需行患侧腺叶加峡部切除术。

1.2.2Ⅱ期癌肿瘤未穿透甲状腺包膜，腺体活动不受限制，活动、肿大的颈淋巴结，应行患侧腺叶加峡部切除并患侧功能性颈淋巴结清扫术。

1.2.3Ⅲ期癌肿瘤穿透甲状腺包膜，固定或侵及周围组织，一侧或双侧淋巴结转移并固定，应行患侧腺叶加峡部切除和对侧甲状腺叶的次全切除，加患侧根治性颈淋巴结清扫术；对侧颈淋巴结肿大时，再加对侧功能性颈淋巴结清扫术。

1.2.4Ⅳ期癌肿瘤有远处转移者，仍主张积极的包括远处转移灶在内的手术治疗。一方面可解除肿瘤对气管的压迫，另一方面有利于术后甲状腺激素的内分泌治疗，减慢肿瘤的生长速度。

所用患者均于术前行甲状腺及颈部淋巴结B超检查，判断甲状腺结节的大小、数目及淋巴结有无转移。术中行冰冻病理学检查，根据病理结果选择相应手术方式。

2结果

术后存活时间超过5年者共计79例，其中状癌者56例，滤泡状癌者17例，髓样癌者2例，未分化癌4例。该组Ⅱ、Ⅲ期病例术后10年生存率仍高达96.3％。取得满意的疗效。与文献报道术后10年生存率高达80％以上相符[5]。

3讨论

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，女性多见。平均发病年龄约为40岁。其发病机制尚未完全阐明。甲状腺癌分为状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌，其中状癌和滤泡状癌的治疗以外科手术为主，并常辅以术后放射性碘治疗和Tsh抑制治疗，髓样癌也多以手术作为积极治疗措施，未分化癌恶性程度高，在被发现时多已经丧失积极治疗的机会。除未分化型甲状腺癌恶性程度高，病情进展迅速，以综合治疗为主外，状癌、滤泡状癌和髓样癌治疗上均以手术治疗为主，因其分化程度较高，肿瘤生长缓慢如果诊断及时、治疗得当，术后预后较好，对于大部分早期患者，甚至可达到治愈的疗效[5-7]。甲状腺癌的治疗是一个很复杂的问题，因而要根据患者的身体状况、肿瘤的病理类型、病变的临床分期，采用以手术为主的综合治疗措施[2]，以求达到最佳的效果。

甲状腺癌是一种分化良好的肿瘤之一，其生长缓慢、恶性度低，预后极好，以手术治疗为主，辅以术后甲状腺激素的内分泌治疗。关于甲状腺切除范围，目前国内外所采用的外科治疗方法尚不统一。对于腺体内原发癌的外科治疗，国外有学者主张全切或近全甲状腺切除术，认为本型癌常为多癌灶，采用此术式可将全部癌灶切除，且也有利于日后131I检测及治疗。但由于全甲状腺切除术容易产生较多的术后并发症，除了甲状腺功能低下以外，主要是低钙血症及增加了喉返神经损伤的概率，手术中对甲状旁腺的保护在技术上要求很高，因此国内也有相当部分学者主张对单侧原发灶行甲状腺叶切除+峡部切除术，对双侧腺叶原发癌主张施行保留一侧上极或下极腺体的甲状腺次全切除术，以期保留一侧甲状旁腺[5]。理由是：(1)在残留甲状腺叶中，复发率远低于国外，国内有报告仅1.5％~4.6％[6]；(2)大多数研究已证实，10年生存率在腺叶切除+峡部切除术与全甲状腺切除术之间相似，差异无统计学意义[7]；(3)行甲状腺叶切除+峡部切除术患者的长期生存质量远优于全甲状腺切除者，即术后并发症少。

状癌是一种分化较好的甲状腺癌，也是最常见的一种，约占甲状腺癌总数的3/4。大部分病例除甲状腺区有一无痛性肿块外，很少有其他症状。病变发展缓慢，病程较长，常伴有同侧淋巴结转移，转移的淋巴结大多在颈内静脉周围，很少转移至颌下淋巴结，也可进一步转移至颈后三角或向下至纵隔淋巴结。由于肿瘤进行性浸润和压迫，可产生一系列严重的症状和体征，如所致的气管狭窄引起呼吸困难，肿瘤侵犯气管腔可产生咯血或大出血，食管受累后可发生吞咽困难，喉返神经受累后可致声音嘶哑等。

滤泡状癌是以滤泡结构为主要组织特征的另一种分化好的甲状腺癌，占甲状腺癌总数的10％~15％。病理上可分为微小浸润型(包膜血管轻微或可疑浸润)和浸润型(包膜中度或明显浸润)。滤泡状癌多见于40~60岁的中老年妇女，病程较长，生长缓慢，肿瘤边界清楚，有包膜感，与甲状腺腺瘤很相似。原发灶一般是单个，有时也可是多个。肿瘤大小不一，呈圆形、椭圆形或结节状。可随吞咽移动，多无痛或疼痛不明显。有时很早就出现血道转移，但颈淋巴结转移要比状癌为少。少数滤泡状癌浸润和破坏邻近组织，可出现呼吸道阻塞等症状。

髓样癌是一种来自甲状腺滤泡旁细胞的癌肿，占甲状腺癌总数的3％~10％，属于中度恶性的癌肿，可发生于任何年龄，男女发病率无明显差异，大多是散发性。约10％为家族性。临床上除了与其他甲状腺癌一样有甲状腺肿块和颈淋巴结转移外，还有其特有的症状。如约30％的患者有慢性腹泻史并伴有面部潮红等类似类癌综合征。

笔者在参考国外标准的基础上，充分考虑临床分期、病理组织类型、颈部淋巴结转移等情况进行综合评判，制定了自己的手术方式选择标准，并以此为依据选择手术方式，取得了良好效果。具体方式还需根据有无家族史、年龄等予以相应调整。对于有家族史，年龄小于15岁或大于45岁者需适当扩大手术范围。结果显示，笔者所在科室以此为标准选择手术方式后，患者术后复发率和并发症发生率略低于国内外相关报道[5，7]，说明所选择的手术方式既可以有效减少组织损伤，并对患者预后无不良影响，达到了治疗目的。

对于淋巴结是否清扫和清扫范围的问题，笔者的经验是根据术前B超检查及术中探查有无颈淋巴结肿大来判断是否有淋巴结转移。对于阳性结果者，常规行气管及颈动脉鞘周围淋巴结清扫，术后常规病理证实，本组术前B超检查对于颈部淋巴结转移的阳性预告值达67％(53/79)。因此，术前B超检查对于判断颈淋巴结转移有重要指导意义，应作为术前常规检查手段。对于术前B超检查发现淋巴结转移、术中探查触及淋巴结肿大者，笔者常规行中央组淋巴结清扫；对于髓样癌患者，如怀疑侧方淋巴结转移者，即使B超检查未发现、而术中探查不确定的情况下，也宜行侧方淋巴结清扫。

以此为依据选择手术方式，在显著缩小手术范围、减少手术创伤，降低术后并发症的同时，并没有降低患者的生存率，术后复发率也未见升高，提示此手术方式选择标准有可行性。但也有一定的局限性，即受甲状腺及颈部淋巴结B超和术中冰冻病理检查结果影响较大，准确的手术方式的选择对辅助科室要求高，因此正确的手术方式，有赖于准确的检查结果。故高效、精专的辅助科室的配合是不可缺少的。

参考文献

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(收稿日期：2012-03-27)(本文编辑：李嫚)