机械通气患者的观察与护理

【摘要】 目的 探讨机械通气患者各种护理措施的有效性。方法 回顾性分析我科患者运用机械通气的全身情况及呼吸功能的评估,注意病情观察、呼吸道的护理及心理护理、配合营养支持等护理。结果 早期使用机械通气可有效地减少疾病的并发症,使危重患者得以抢救成功,降低死亡率。结论 加强机械通气患者的护理措施,可延长患者的生存时间,提高抢救成功率,最大限度地减少机械通气并发症。

【关键词】 机械通气;护理;呼吸衰竭;观察

机械通气是在患者自然通气或氧合功能出现障碍时运用器械恢复有效通气并改善氧合的方法。我科2007年5月至2009年7月对36例危重患者使用呼吸机辅助治疗,采取有针对性地护理对策,提高了抢救成功率,现将观察与护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年5月至2009年7月我科收治的危重患者中有36例使用呼吸机辅助治疗,其中男21例,女15例,年龄37~68岁,平均(52.4±4.5)岁。

1.2 方法 本组患者均采用Newport型呼吸机进行机械通气,通气模式根据病情选择,主要有辅助/控制通气(A/C)、A/C+呼气未正压(PEEP)方式通气、同步间隙指令通气(SIMV)、SIMV+PEEP。

1.3 统计学方法 采用SPSS 12.0软件进行统计分析。

2 护理与观察

2.1 机械通气监测 机械通气时,应根据病情、血气分析的结果等随时调节呼吸机各参数。严密观察机器的运转情况及各项指标的监测。发现异常及时查找原因,排除故障,故障不能及时排除时应更换其他呼吸机或应用简易呼吸器,维持通气给氧,保证患者的安全。密切观察有自主呼吸的患者能否与呼吸机保持同步,若有人机对抗,应检查是否痰液阻塞或通气量不足等,应及时做出相应的处理;若患者呼吸强且快与机器不能同步,应适量使用镇静剂或肌松药,以控制通气。

2.2 机械通气的护理 根据病情选用不同类型的呼吸机,对自主呼吸较强的早、中期呼吸衰竭患者首选BIPAP型呼吸机行双水平气道正压通气,取S模式自主通气,吸气压(IPAP)0.098～0.216 kPa(10～22 cm H.2O),呼气压(EPAP)0.029～0.049 kPa(3～5 cmH.2O)。若患者病情危重,自主呼吸弱,意识不清,应选择同步性能好的多功能呼吸机。呼吸模式首选压力支持通气(PSV)加用呼气末正压(PEEP),以保持患者自主呼吸,降低正压,避免发生气压伤、气胸或纵隔气肿。压力支持要设置在0.098～0.245 kPa(10～25 cmH.2O),PEEP可设置在0.029～0.078 kPa(3～8 cmH.2O),一般不超过0.098kPa(10 cmH.2O),以免影响循环血量[1]。触发敏感度根据肺的适应性调节。吸氧浓度一般为35%～50%,当患者自主呼吸能力低下或晚上睡眠时呼吸频率少于10/min时,应改用控制性通气模式,如同步间隙指令通气(SIMV)+PSV或辅助/控制(A/C),参数也作相应调整。

2.3 气囊管理 机械通气患者应首选低压高容量气囊气管导管,气管导管过细致气管漏气、气囊漏气,可触发低通气量报警,故选择导管型号要适宜,并检查气囊是否漏气,气囊充气要缓慢,充气量为5～10 ml,最好在气囊测压表的监测(充气量)下,根据患者的循环情况及气囊充气时间,适当调整气囊充气量,尤其对低血压或休克患者则应相应减少气囊压力,以保证局部组织血供。气囊长期充气可致气管挤压伤,呼吸道黏膜可因长时间血液循环障碍而坏死,因此必需定时开放气囊,气囊应每隔6～8 h放气一次,每次约5 min,开放气囊前先行气管内和口鼻腔吸引,以清除分泌物,当打开气囊时立即行气管内吸痰,以免气囊上部积存的分泌物滑入气道深部造成感染[2]。放气前先吸净气道内、口鼻腔、咽喉部的分泌物,预防分泌物误入气道导致剧烈呛咳、吸入性肺炎甚至窒息;开放气囊时加大呼吸机潮气量200 ml左右,以满足换气需要。

2.4 呼吸机及各管道的护理管理 熟练掌握呼吸机上的各项指标、呼吸模式,及时发现并排除故障,每小时检查1次,保持其正常工作状态,确认呼吸机各设定值并记录在机械通气记录单中,包括设置的及患者实际的通气模式、氧浓度、潮气量、呼吸频率等。观察气道压力的波动情况,确认最高气道压力,设定报警范围,及时发现连接脱落的管道,处理管道漏气。呼吸机照常运转时,这些都不易被察觉,故应经常观察,以免造成事故;呼吸机管道是细菌寄居的重要部位,细菌多来自患者的呼吸道,然而多长时间更换1次呼吸机管尚无明确的时间规定。雾化器或氧气湿化瓶内的无菌液体应24 h更换1次,雾化器需要补充液体时应弃去剩余的液体,清洁后装入无菌液体,氧气湿化瓶应每周消毒1次。呼吸机环路内的冷凝水也是高污染物质,应及时排空呼吸机环路及滤水瓶中的冷凝水,以防反流入肺内。

2.5 吸痰护理 严格执行无菌操作,保持人工气道通畅,及时吸出气道分泌物,是改善通气的关键环节。一般情况每0.5～1 h吸痰1次,也可在患者出现吸痰指征时及时吸痰,即在患者出现呼吸机管道压力升高,患者呼吸时对呼吸机有抵抗、咳嗽;清醒的患者主诉有憋气感,同时肺部听诊有音,血氧饱和度突然下降时予以吸痰。吸痰前先翻身拍背,给予高浓度吸氧2 min,以提高氧储备和防止缺氧及窒息,吸痰动作要轻柔,吸痰时左右旋转,上下提动吸痰管,使痰液易于吸净。吸引负压不可过高,以不超过50 mm Hg为宜,以免造成肺内负压而使肺泡萎陷,导致通气血流比例失调而出现低氧血症[3]。每次吸痰不宜超过15s,连续吸痰最多不超过3次,以免引起剧烈呛咳加重病情,根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状和在玻璃管内壁的附着情况,痰液过稠不易吸出时,应于每次吸痰前30 min沿套管内壁缓慢滴入稀释的糜蛋白酶1～2滴或用生理盐水加糜蛋白酶雾化吸入,并于每次吸痰后套管内滴入溶有抗生素的生理盐水lml,保持吸痰管无菌。在吸痰过程中要同步心电监护,若出现明显心电改变、心律失常及发绀者,应立即停止吸痰并予氧疗,同时注意胸廓的起伏、节律,颈静脉怒张程度及神志的变化,做到早发现、早汇报、早处理。

2.6 气道护理 正常上呼吸道对吸入的气体有湿化、加温作用,建立人工气道后造成呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物干结、排痰不畅,加重呼吸道阻塞,湿化气道是机械通气疗法中防止和减少并发症,保持呼吸道通畅的一个重要措施。将湿化液以静脉输液的方法排气后,剪掉针头将头皮针软管插入气管导管内5 cm,以0.2～0.4 ml/min的速度滴入,注入量应在200～250 ml/d。湿化液一般选用生理盐水250 ml+庆大霉素16万u+α-糜蛋白酶4000u,痰液黏稠者可用生理盐水100 ml+沐舒坦30 mg+庆大霉素8万u。持续滴入湿化液更接近气道的生理湿化状态,并且滴入速度缓慢均匀,对气管刺激性小,减少了刺激性咳嗽,患者感觉舒服,呼吸道感染也明显减少。

2.7 控制呼吸道感染的发生 病室内应每日空气消毒2次,定时通风,保持室内空气新鲜;吸痰时严格执行无菌操作,吸痰管一次一换,同一根吸痰管应先吸气道内分泌物后吸口鼻腔内分泌物,绝不可以重复进气道。可定期作细菌培养,以便对症治疗;吸引器的导管及引流瓶、呼吸机的螺纹管每天消毒。冷凝水收集瓶置于管路最低位置,冷凝水及时倾倒,以防反流入患者的气道;加强口腔护理,每日行口腔护理两次,并观察口腔黏膜的完整性。

2.8 脱机时的护理 患者经过一段时间的治疗,一般病情较稳定,意识恢复,原发病得到有效控制,血气分析:PaO.2>60 mmHg,PaCO.2

2.9 饮食护理 呼吸衰竭的患者多存在营养障碍,特别是应用呼吸机后进食受限,营养障碍更明显,从而加重呼吸肌疲劳,导致呼吸衰竭。因此应及时评估患者的营养状态,合理补充营养,给予易消化、蛋白质、维生素及碳水化合物丰富的食物,不能进食者留置胃管定时注入流质饮食,必要时静脉营养支持。

3 讨论

通过对36例应用机械通气患者的有效监护,合理有效的气道湿化、准确及时清除呼吸道分泌物,保证氧疗有效进行的有力措施,使患者的治疗与护理得到及时改善,本组患者无一例因人工气道管理不善而造成窒息或死亡。因此,护理人员要加强消毒隔离管理,熟练掌握吸痰的指征和方法,密切观察患者的生命体征,护理记录及时准确,对各种意外的发生给予及时判断,加强心理护理,减少并发症的发生,争取早日拔管、促进康复,提高了临床抢救成功率。

参 考 文 献

[1] 张志敏,王京陨.老年呼衰患者使用呼吸机时的护理.中国实用护理杂志,2004,20(3):12.

[2] 俞森洋,朱远钰.呼吸衰竭机械通气治疗的最新进展.中国实用内科杂志,2000,20(1):11.

[3] 弓玉松.气管插管机械通气的护理.中华医学实践杂志,2003,2(11):1043.

[4] 任卫红,周丽.机械通气中通气量报警信号原因分析及对策.护理研究,2004,18(2):256.