多发性骨髓瘤肾脏损害的临床分析(附26例报告)

【中图分类号】R733.3【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)09-0317-01

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种浆细胞恶性增生，单克隆免疫球蛋白合成异常的恶性疾病。MM的临床表现复杂多样，肾脏损害是MM较常见的表现形式之一，通常将MM导致的肾损害称为多发性骨髓瘤肾病(multiple myeloma nephropathy，MMN)。本文对26例MMN患者进行了观察和分析，旨在进一步认识了解MMN的临床特点以防因漏诊误诊而贻误病情。

1 临床资料

1.1 一般资料：26例MMN患者均为新疆医科大学血液科2002~2007年住院患者，诊断标准按张之南主编《血液病诊断及疗效标推》[1]，肾脏损害：持续蛋白尿、管型尿或肾功能衰竭(肌酐>176.81μmol/L)，除外其他原因所致肾损害，其中男16例，女10例，年龄为40~78岁，中位年龄63岁。

1.2 临床表现：肾脏损害：本组14例(53.85%)有蛋白尿，且多为+~++，伴有血尿2例(7.69%)，水肿6例(23.07%)，高血压4例(15.38%)(原发性高血压除外)，肾病综合征1例(3.85%)。9例(34.62%)血肌酐>176.81μmol/L。急性肾衰1例(3.85%)，慢性肾衰2例(7.69%)。

肾外损害：本组24例(92.31%)患者均有不同程度贫血(血红蛋白30~100g/L)。全部病例血沉均增快，其中>100mm/h有12例(46.15%)。骨髓涂片骨髓瘤细胞>15%者18例(69.23%)，最高达76%，10%~15%者8例(30.77%)。血白、球蛋白(A/G)倒置21例(80.77%)，血钙升高7例(26.92%)，血尿酸升高17例(65.38%)。

1.3 肾脏损害与免疫分型情况：血清Ig和轻链的检测结果显示20例(76.92%)患者的M蛋白阳性，Ig分型为：IgG型8例，IgA型5例，轻链型7例。轻链型中大多数为λ型轻链5例，其余为κ型轻链(2例)。

1.4 影像学检查结果：肾脏B超显示双肾大小均正常范围。骨骼X线改变18例(69.23%)，以颅骨、脊柱、骨盆、肋骨溶骨性病变多见，其中病理性骨折3例。

1.5 治疗方法：除3例放弃治疗外，其余23例患者分别给予MP、VAD和M2方案化疗。每4~6w重复1次，至少1年。其中血肌酐大于707μmol/L的患者进行血液透析。同时加用别嘌呤醇，碱化尿液以促进尿酸排泄，防治感染，加强支持治疗。

1.6 治疗结果：3例放弃治疗者均在半年内死亡，其中2例死于严重感染，1例死于肾衰竭。23例进行治疗的患者，17例达完全缓解，3例死于严重感染，1例死于心力衰竭，2例经治疗后无效死亡。

2 讨论

多发性骨髓瘤是单克隆免疫球蛋白合成异常的恶性疾病，由于MM伴肾损害表现多样，起病隐匿，早期常未引起重视，29%~50%的MM患者在明确诊断时就已有肾损害[2]。其主要原因与血浆中的游离轻链经肾小球滤过后对肾小管的毒性作用、骨质破坏所致的高钙血症、高尿酸血症、高黏滞综合征及肾淀粉样变有关。骨髓瘤致大量蛋白尿少见，故很少发生肾病综合征。而骨髓瘤肾病易被误诊为原发性肾小球疾病。

对26例患者临床表现分析显示，MMN患者具有下列特征：以蛋白尿最常见(53.85%)，其次为肾功能不全(34.62%)，高尿酸血症占65.38%，镜下血尿发生率为7.69%；肾病综合征仅占3.85%；肾脏外临床特征以中重度贫血发生率最高，为92.31%；高血压发生率低，仅为15.38%，血白、球蛋白(A/G)倒置21例(80.77%)。高钙血症占26.92%，M蛋白阳性占76.92%，骨损害占69.23%，而双肾大小体积均正常，并伴有免疫功能异常。

因此，对于中老年患者，尤其是≥50岁的男性，出现肾脏大小正常、肾功能不全时应考虑除外MM，特别是患者具有下列临床表现：无明显原因的消瘦、溶骨性损害/骨折、血压正常、大量蛋白尿，血白、球蛋白(A/G)倒置、高尿酸血症、高钙血症。对这类患者应进一步行血、尿特殊蛋白检测，骨髓穿刺，必要时行肾活检以明确诊断。

本组病例明确诊断后给予输液、利尿、碱化尿液，促进尿酸排泄，防治感染，加强支持治疗，配合血液透析等措施，改善机体状况后化学治疗，从而获得逐渐缓解并改善肾功能的效果。治疗方法如下：①化学治疗：主要采用MP或VAD方案。②避免使用各种肾损害药物，包括造影剂。如因诊断确实需要用造影剂时，应注意水化疗法，以促进造影剂的排泄。③α-干扰素可明显延长缓解期，可与化疗同时使用。④骨髓移植和外周血干细胞移植疗效好，部分病例可长期存活。⑤血浆置换可迅速去除大量轻链，降低血黏滞性，改善肾功能及全身症状。2000年Komatsuda[3]报道1例MM肾病(Kappa轻链型)患者经联合化疗后其结节性肾小球硬化病变明显改善，同时Kappa轻链在肾脏的沉积消失并恢复肾功能，因此，多发性骨髓瘤患者即使已有肾损害，也可在透析配合下积极进行化学治疗，力争缓解症状和改善预后。

【参考文献】

[1] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第2版.北京：科学出版社，1998：373~393.

[2] Viertel A，Weidmann E，Ditting T，et al.Management of renal complications in patientswith advancedmultiplemyeloma.LeukLymphoma，2000，38(6)：513.

[3] Komatsuda A.Disappearance of modular mesangial lesions in a patient with light chain nephropathy after long-term chemotherapy[J].Am J Kidney Dis，2000，35(3)：E9~10.

[收稿 2009-02-20]