皮下注射低分子肝素钙并发皮下出血相关因素及干预措施

【关键词】 低分子肝素钙；皮下注射；皮下出血；干预措施

文章编号：1003-1383(2011)04-0535-02 中图分类号：R 472 文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.065

低分子肝素钙(LMWH)是一种低分子量的肝素，由普通肝素解聚而成，是一种抗凝、抗栓塞药物，其分子量小，皮下注射生物利用度接近100%，药效持续时间长、副作用小，在临床上应用很广泛，常用于治疗急性脑梗死、急性心肌梗死等血栓性疾病。但是,在用药过程中如操作不当, 易引起皮下出血, 甚至皮下血肿［1］。我院自2009年10月以来采用腹部皮下注射低分子肝素钙治疗缺血性脑卒中患者216例，其中发生局部皮下出血26例。为总结护理经验，提高护理质量，降低皮下出血发生率，现将皮下注射低分子肝素钙并发皮下出血相关因素及干预措施进行探讨, 报道如下。

临床资料本组患者26例，男18例，女8例，年龄58～82岁，平均68岁，均为2009年10月～2010年12月在本院治疗的缺血性脑卒中患者，所有患者均在入院后当天开始脐周注射低分子肝素钙0.4 ml，每12 小时1 次，疗程3～14天，注射前所有患者血小板计数、凝血酶原时间均在正常范围，其中注射后发生局部皮下出血直径在0.5 cm～1.0 cm 的有13例，1.1 cm～2.0 cm 的有8例，大于2.0 cm 的有5例。

皮下出血相关因素1.穿刺方法不当 ①操作者采用传统皮下注射法（斜刺法，针头与皮肤呈30°～40°角），这种注射方法因皮肤紧绷，细小血管平直紧绷，易被刺破，且皮肤穿刺点与进入皮下的穿刺点不在同一位置，按压不当易致皮下出血的发生。②注射时排气不当，药液从针尖内溢出,附于针头表面, 使针头上附着的药液被带入在注射中误伤的表皮毛细血管的针眼处，抑制凝血过程，使止血栓子形成时间延长，导致局部皮下出血。③推注药物时，如固定注射器不牢固，针头在皮下组织内左右摆动，针头损伤皮下组织毛细血管而致皮下出血。④推注药液完毕即拔针，针尖仍附有少量残留药液未吸收，使针尖上附着的药液被带入在拔针时误伤的表皮毛细血管针眼处，导致局部皮下出血。

2.按压手法不当 拔针时按压手法不当, 护士习惯用棉签垂直于进针方向按压，只压在皮肤穿刺点上, 未能有效压住皮下穿刺点，不能有效地压迫止血，或拔针后压迫穿刺点用力过大，造成毛细血管破裂，或按压力度不够均可导致皮下出血。

3.按压时间不够 思想上不够重视, 过早松开棉球。

4.患者自身疾病因素 如患者合并有高血压、糖尿病、凝血机制障碍、肝肾功能不全等疾病。

护理干预措施1.改良注射方法，熟练掌握注射技巧 ①注射时将传统皮下注射法改良为垂直进针法，即注射时常规消毒后以左手拇指和无名指捏起腹壁皮肤, 形成隆起皱褶, 右手笔式持注射器紧贴皮肤, 在皮褶顶部垂直进针［2］，刺入针头1/2 (一次性1 ml 注射器, 并根据腹壁厚度决定注射深度)，左手示指和中指固定注射器，右手拇指和示指回抽注射器活塞无回血后，将药液缓慢注入。由于垂直进针法捏起皮褶高度大于12 mm，保证针头位于皮下组织内，不易伤及毛细血管，引起局部皮下出血的几率大大减少；同时注射时避免腕部用力，进针过深［3］，而伤及毛细血管，引起局部皮下出血。②掌握排气技巧，减少针尖处残留药液。根据空气密度比液体轻的原理，在抽取药液后再抽吸0.08 ml空气(注射器其及针头内残留量为0.08ml左右)，然后将针头向下，在有药液的部位弹气泡，把空气弹至药液上方，注射前用无菌干棉签擦干针尖处药液，注射时不要再排气，注射完毕空气正好填充于针及针头内，保证注射后针尖无药液沾染。③推注药液完毕停留5秒钟后再拔针，避免了针尖和针梗上附着的药液被带入刺破的毛细血管的针眼处而引起局部皮下出血。2.改良按压方法及延长按压时间 注射完毕后，沿进针角度拔针，迅速取无菌棉球用中、示指指腹按压针眼上，力度以皮肤下陷1 cm 为宜,目的是将皮肤与皮下穿刺点同时按压, 防止只按压皮肤穿刺点,而未按压皮下穿刺点引起的皮下出血；并避免揉搓，以免引起皮肤毛细血管破裂而导致局部皮下出血；按压时间为3～5分钟［4］，因为低分子肝素钙是一种抗凝剂，能抑制凝血过程，使凝血因子形成时间延长，所以注射该药物拔针后就不能像其他药物一样按压片刻即可。

3.积极改善患者自身条件 积极纠正患者的肝肾功能, 合理控制血压和血糖等。

4.皮下出血处理 对于出现的皮下出血可立即冷敷，使毛细血管收缩, 从而减轻局部渗血；皮下出血24 h后，可以用新鲜的马铃薯切成片，敷在瘀血处,每天3次，有利于瘀血的消除。禁忌热敷，理疗或用力在注射处按揉, 以免引起毛细血管破裂出血。

5.严密观察病情变化及局部症状 用药前全面评估患者的病情，详细询问患者的过敏史和疾病史，有凝血机制障碍、肝肾功能不全者应慎用；用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向, 并定期检测血小板计数、出凝血时间(BT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原及肝、肾功能等，如患者腹部注射部位出现淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能，及时报告医生处理。

低分子肝素（LMWH）是一种新型的抗血栓剂，在使用过程中易引起局部皮下出血，因此，在临床护理工作中，运用预见性和科学、有效的护理干预措施，如注射前评估患者的病情，用药期间密切观察局部出血情况、全身系统出血倾向及其他不良反应，熟练掌握皮下注射和拔针后按压技巧等，可有效地降低皮下出血发生率，促进病人康复，提高护理质量。

参考文献

［1］刘秀冬.皮下注射低分子肝素钙常见问题及护理对策［J］.中华现代护理学杂志,2006,19(37):1811.

［2］姚建红,苗红丽.低分子肝素钙皮下注射方法新进展［J］.全科护理, 2008,11(6):3100-3101.

［3］孙 莹. 改良皮下注射法注射低分子肝素钙效果观察［J］.山东医药,2005,45(8):11-12.

［4］徐玉群,徐星晨,申媛媛. 皮下注射低分子肝素钙按压时间的临床观察［J］.临床护理杂志, 2009, 8(6):77-78.

(收稿日期：2011-03-18 修回日期：2011-06-23)