0.375%布比卡因单侧腰麻在高龄患者股骨头置换术中的临床应用

【摘要】目的:观察0.375%布比卡因轻比重单侧腰麻用于高龄患者股骨头置换术的麻醉效果及安全性。方法:择期行股骨头置换手术高龄患者40例,年龄61~83岁,随机分为轻比重0.375%布比卡因单侧腰麻(SA)组(S组)和连续硬膜外阻滞(CEA)组(E组)二组,S组患侧在上(在麻醉和手术期间该不变),选L2-3或L3-4间隙,先行硬膜外穿刺,继以针内针实施腰麻。注入0.375%布比卡因轻比重液(0.75%布比卡因和灭菌注射用水1∶1体积混合)2ml,速率0.1～0.2ml/s,置入硬膜外导管备用。根据手术时间长短决定是否追加硬膜外药。E组实施硬膜外穿刺置管,给予2%利多卡因3 ml试验量,以确定导管在硬膜外腔,追加0.75%罗哌卡因8 ml。观察两组麻醉对呼吸、循环功能的影响,比较两组感觉阻滞平面、感觉阻滞起效、改良Bromage评分,低血压、寒战、恶心、呕吐、头痛、神经并发症的发生率。结果:与E组比较,S组术中低血压的发生率及术中寒战、恶心、呕吐发生率均降低(P

【关键词】 轻比重; 单侧腰麻;股骨头置换术 ;高龄患者

Clinical application of 0.375% bupivacaine unilateral spinal anesthesia

in senile patients undergoing artificial femoral head replacement surgery

WANG Xijun LIU Jingchen LIN Chengxin,et al.

【Abstract】Objective: To observed the anesthetic effect and safety of 0.375% bupivacaine unilateral spinal anesthesia in senile patients undergoing artificial femoral head replacement surgery. Methods: 40 elderly patients undergoing selective artificial femoral head replacement surgery, aged 61-83 years old, were randomly divided into 0.375% bupivacaine unilateral spinal anesthesia (SA) group (S group) and continuous epidural anesthesia (CEA) group (E group), the operated side above in group S (keep the position during anesthesia and surgery), selected L2-3 or L3-4 intervertebral space, after epidural puncture, perform spinal anesthesia of needle in needle technique. Injected 0.375% bupivacaine (0.75% bupivacaine and sterile water for injection mixed 1:1 volume) 2ml, rate 0.1 ~ 0.2ml / s, placement the epidural catheter. According to the length of operation time, decided whether to add the epidural drugs or not. Peform pidural puncture in group E and use 2% lidocaine 3 ml, to make sure the catheter is in the epidural space, then add 0.75% ropivacaine 8 ml. observed the respiratory and circulatory effect in both groups, the sensory block levels, sensory block onset, modified Bromage score, hypotension, chills, nausea, vomiting, headache, the incidence of neurological complications were compared between two groups. Results: Compared with E group, the incidence of hypotension and intraoperative shivering, nausea, vomiting in group S decreased (P

【Key words】Light proportion; unilateral spinal anesthesia; femoral head replacement surgery; senile patients

【中图分类号】R614.4【文献标识码】A【文章编号】1006-1959(2009)08-0001-03

高龄患者由于重要器官贮备功能、循环系统代偿能力下降,且伴有全身其他系统疾病,如高血压病、糖尿病、慢性肺部疾病等,对行股骨头置换术麻醉和手术承受能力相应降低,近年来多采用连续硬膜外阻滞或腰-硬联合麻醉,但连续硬膜外或双侧普通剂量的腰麻对高龄患者易出现阻滞范围广,引起心率和血压急剧变化甚至严重的循环、呼吸抑制。本研究旨在观察0.375%布比卡因轻比重单侧腰麻用于高龄患者股骨头置换术的安全性,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:择期行股骨头置换术的高龄患者40例,ASAⅠ～Ⅲ,年龄61~83岁,随机分为两组:单侧腰麻SA组(S组,n=20)和CEA组(E组,n=20)。两组患者术前30min常规肌注东莨菪碱0.3mg、安定5mg。

1.2 麻醉方法:患者入手术室后常规行惠普多功能监护仪监测ECG、BP、HR及SPO2,并建立静脉通路,输注林格式液10ml/kg•h,取侧卧位,患肢在上,穿刺点L2-3或L3-4间隙。S组先行硬膜外穿刺,继以针内针实施蛛网膜下腔阻滞,脑脊液流出,将针斜面朝向患肢,注入0.375%布比卡因轻比重液(0.75%布比卡因和灭菌注射用水1∶1体积混合)2ml,速率0.1～0.2ml/s,置入硬膜外导管备用。E组实施硬膜外穿刺置管,给予2%利多卡因3 ml试验量,以确定导管在硬膜外腔,追加0.75%罗哌卡因8ml。

1.3 观察指标:分别于麻醉前、给药后1min、5min、15min、20min、30min、1h、2h、术毕及术后30min记录MAP、HR、SPO2,测一次感觉和运动阻滞程度(0分,膝关节和脚完全屈曲;1分脚部不能伸直,但可弯曲膝关节,提起踝部;2分不能弯曲膝关节,但可屈曲踝部;3分不能移动腿部和踝部),记录感觉阻滞起效时间,最高感觉阻滞平面,运动阻滞起效时间,记录术中发生低血压和心动过缓及术后寒战、恶心、呕吐、头痛发生情况,记录单侧腰麻组还需硬膜外追加局麻药例数,记录术毕患者尿潴留及舒适度评价,记录单侧腰麻及置入内针无脑脊液流出或引流不畅例数。

1.4 统计分析:采用SPSS10.0统计学软件进行分析数据以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t实验,P

2 结果

与E组比较,S组患侧感觉阻滞平面降低(P

3 讨论

单侧腰麻一般指一侧的脊神经根被阻滞,但实际上并非阻滞局限于一侧,而是两侧阻滞平面不对称。布比卡因用于SA后感觉阻滞平面高低与其剂量有关,药物在蛛网膜下腔的分布扩散与其比重相关。Martyr等[1]认为老年病人SA时5mg布比卡因即可满足足髋部手术要求,感觉阻滞平面可达T10。

我们选用0.375%布比卡因轻比重液在患侧向上的下实施单侧腰麻,剂量7.5mg,通过控制局麻药剂量、穿刺针朝向、推药速度等可以安全地将感觉阻滞平面调整在T10以下,由于轻比重液具有麻醉固定时间较长等特点,如果麻醉平面过高,可以采取平卧位,由单侧变双侧腰麻。本实验结果显示:①麻醉显效快,S组感觉阻滞起效时间、达最高阻滞平面均明显高于E组,患者短时间肢体无痛,无需改变即可手术。②麻醉平面控制合理,将麻醉平面控制在单侧手术区域,效果确切,容易被病人接受又能满足手术要求。③小剂量、低浓度除了具有腰麻固有的起效快,运动阻滞完善的优点外,感觉阻滞平面较EA更为局限,可固定在单侧手术肢体,侧卧穿刺后无需改变,可避免因麻醉平面过广而引起循环、呼吸功能抑制及的改变而引起老年病人的循环波动,因而血液动力学维持平稳,术中血压波动不大[2],这与传统观点认为轻比重腰麻麻醉平面容易向上致高平面腰麻并不一致,主要原因是由于使用局麻药剂量仅7.5mg,容量仅2ml,阻滞范围窄,且局限于患侧所以较传统腰麻更能维持血液动力学平稳,用于高龄患者是安全有效的。④单侧阻滞,患侧在上,轻比重局麻药有足够的时间与患侧脊神经充分固定,其镇痛完善,持续时间更长。S组内健侧与患侧VAS及改良Bromage评分差异有显著意义。单侧交感神经阻滞及健侧神经未被阻滞,保持了血管的等张性而对循环有较小的影响,是轻比重腰麻的优势之一[3]。本研究行20例单侧腰麻中实际上有16例是单侧单次腰麻,手术麻醉中没有追加硬膜外药物。本研究结果表明,S组患者麻醉后寒战、恶心、呕吐发生率明显较E组低,其可能机制为:硬膜外神经阻滞致部分交感神经被阻滞,阻滞区的血管不能发生代偿性的收缩,对体外寒冷刺激反应被消弱,而单次腰麻其受阻滞的交感神经范围要少于硬膜外神经阻滞。但头痛发生率S组要高于E组,这需要我们要加以预防,其中一侧患者头痛达1周,经卧床、输液、止痛药处理后才缓解。由于高龄病人椎体钙化、解剖定位穿刺困难,特别是行L3-4穿刺,虽然硬膜外穿刺指征明显,但置入内针后无脑脊液流出或不畅,置针时有触骨感或无突破感,甚至患者有触电感,而影响到麻醉效果。本研究有2例患者出现该情况,改行硬膜外麻醉,不将其计入本研究例数,其原因可能是硬膜外穿刺针置入不正,偏向一侧椎旁,也可能与高龄病人本身的解剖、生理有关[4],有待进一步研究探讨。

综上所述,0.375%布比卡因轻比重单侧腰麻用于高龄患者股骨头置换术是安全、有效的,但需注意规范操作、合理用药,甚至可以实现单次单侧腰麻的临床效果。

参考文献

[1] Martyr J W,Clark M X.Hypotension in Elderly Patients Undergoing Spinal Anaesthesia for Repair of Fractured Neck of Fenmr.A Comparsion of tow Different Spinal Solutious .Anaesth Intensive Care.2001,29(5):501～505

[2] 万文华,王云华,陈欣,等.左旋布比卡因复合舒芬太尼用于老年患者单侧腰麻的最低有效剂量[J].临床医学, 2008, 28(1):57～58

[3] 陈国振,陈传义,张志辉等.股骨头置换术老年病人轻比重布比卡因单侧连续腰麻的可行性 [J].中华麻醉学杂志,2005,25(5):338～341

[4] Olofsson C,Nygards EB,Bjersten A B,et al.Low-dose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anaesthesia for hip repairin elderly patients Acta Anaesthesiol Scand,2004,48:1240～1244

作者单位:530021 广西医科大学第一附属医院