小儿发热辨治八法

小儿发热的病理生理特点

小儿形体脏腑娇嫩，卫外功能不足，对外界环境适应和抗病能力均较成人差，罹患外邪之后极易出现发热，即所谓外感发热。临床之际，虽以表、热、实证为常见，但由于小儿气血未充、营卫俱弱，表邪易于内传，导致病情加剧，每易出现表里同病；或挟滞，表现为呕吐腹泻、腹胀便秘；或挟痰，表现为咳喘痰多；或挟惊，表现为高热烦躁、惊厥昏迷，变证迭现，非只一端。

呼吸道传染病、肠道传染病和发疹性传染病是儿科临床上极为常见的致热病因。温病学中所谓的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的病势变化特点也表现得更为明显。此外，由于养护失宜，脏腑功能失调，或食积化热，或热结肠壅，或湿热痹阻，或瘀血阻络，或营卫失和等诸因素，均可导致发热迁延不愈。

小儿发热的辨证要点

小儿发热涉及的疾病范围广泛，不同的疾病有各自特定的致病因素、发生发展规律以及预后转归。同一疾病在临床上也常常表现为证候的多样性和不确定性。不同的疾病则又可能表现为“异病同证”。因此，及早对疾病做出正确的诊断和明确的辨证是同样重要的，辨证必须与辨病结合。对于小儿发热的临床辨证，应注意两点，一是鉴别分析热型；二是鉴别分析伴发的症状。

鉴别分析热型

发热恶寒疾病初期发热与恶寒并见，常提示表证发热，为邪正交争，病在肺卫的浅表阶段，以风寒表证和风热表证为常见。恶寒的轻重是二者的鉴别重点。婴幼儿不能表述恶寒，若高热而面色不红或反显青黄，且或喜人偎抱，或汗毛竖起，或无汗且伴手足不温、呕吐、腹胀、腹泻等，常可有助于风寒表证的诊断。风热表证初起，虽然可见短暂恶寒，但面色多赤。手足不温也可见于持续高热“热深、厥深”者；面色青黄必须结合体质考虑，并应注意有无惊风或心阳虚衰的征兆。

寒热往来疾病初期或迁延数日，发热与恶寒在一日内多次交替出现。常提示病邪已渐深入，尚处于表邪未罢、里证未成的过渡阶段，证属“半表半里”或“邪伏膜原”。

壮热多为高热持续不退，迁延数日，不恶寒反恶热，或热型弛张，或热势稽留。常提示或为肺、胃气分实热证，或为胃肠的积热实证，或为湿热痹阻经络，或为湿温阻遏三焦，或为暑热蕴蒸气分，或为邪热枭张的气营两燔证。

潮热发热起伏，来去有定时。午后至傍晚潮热者，宜区分肺热与阴虚证的不同；傍晚的“日晡潮热”若有多汗、口渴、腹满痛、便秘，则常为“胃家实”。

鉴别分析伴发症状

伴发咽喉红肿疼痛，或鼻阻气促、咳喘痰鸣诸症，常提示为邪在肺卫的风热表证，或为肺失肃降、气逆痰壅的肺热实证。

伴发口臭纳呆、腹满胀痛、便秘腹泻诸症，常提示为胃肠积热的中焦实证。

伴发惊惕、烦躁、惊风时，多由

于热势枭张，热极动风肝经实热；若有

囟凸、呕吐、头痛、嗜睡、谵语、昏

迷、肢瘫或反复痉厥，则多因温毒深陷

营血，涉及心肝两经。

伴发皮疹时，要根据发热与皮疹的关系，鉴别常见的发疹性传染病、药疹或热入营血时发生的出血性斑疹。在中医临床上，皮疹的形态性状常作为选择治疗方药的重要依据，如皮疹形小色红为风热在肺，治宜清宣透发；斑疹形大色赤为毒热在胃，治宜清热化斑；斑疹形大密集且疹色赤红，则为温病重证毒热内陷、燔烁营血，治宜清营凉血、化瘀消斑。

小儿发热治疗方法

辛温解表法适用于秋冬季节或初春乍暖还寒之际外感风寒，病在肺卫的表证。临床常用方有三：一是葱豉桔梗汤加味方，为辛平微温的轻剂。可用于冬春季节普通感冒发热，病情轻微且无里证者，原方加芥穗、白芷更助疏散风寒，可缓解鼻塞头痛等症。二是杏苏散加味方，原方为辛温平剂，加葛根、黄芩、芥穗、薄荷兼有宣肺理脾的功效，用于治疗风寒外感伴有肺失宣肃而咳，伴脾胃不和便稀者，较为适宜。三是荆防败毒散，为辛温重剂，可用于较大儿童秋冬季节身热无汗，恶寒体痛的外感风寒重证。另外，小儿风寒在表极易内传化热，或因素有内热复感风寒，从而形成“外寒内热”之证，此时可在相应方剂中适量加入连翘、黄芩、栀子或生石膏，可收表里双解之效。

辛凉解表法适用于四季外感风热的肺卫表证。举凡上呼吸道感染、多种发疹性传染病的初期需要清解透发者均可治从此法。常以银翘散、桑菊饮等方加减。鉴于辛凉解表法的适用范围广泛，临床之际不能刻舟求剑，必须依据不同疾病和病情需要灵活选方化裁。例如以扁桃体炎、咽炎、喉炎为主时，可以银翘散为主方加生地、元参、射干、果榄、蝉衣清热利咽；烂喉丹痧加大青叶、生石膏、知母、丹皮清热透疹，凉血化斑；腮腺炎或淋巴腺炎加柴胡、僵蚕、生石膏、公英、蚤休、山慈菇、浙贝母，或宗李东垣普济消毒饮化裁，清热解毒，散结消肿；肺热痰盛、咳嗽喘促，可宗桑菊饮或银翘散加黛蛤散、前胡、瓜蒌、浙贝母、枳壳、炙麻黄、生石膏，宣肃肺热、化痰止咳；小婴儿烦躁惊悸或高热痉厥，可加钩藤、僵蚕、羚羊角，或另服紫雪散、泻青丸，清热镇痉熄风，或加针点刺十井、十宣以宣泄身热。

和解清热法适用于外感表证失于疏解，内传少阳的半表半里证，湿蕴热郁邪伏膜原证，或表邪未解里证已成的表里合病。证见迁延数日高热不退，汗出身热不解或寒热往来者。临床常用大柴胡汤加味，以《伤寒论》大柴胡汤加赤芍、厚朴、知母、青蒿、芥穗、薄荷组成。本方具有和解清热、表里双解的功效，临床用于发热迁延时日，表邪未解里实已成，多有退热卓效。

和中清热法适用于外感表证内兼食滞，胃肠型感冒及肠道感染初期。临床常用经验方藿连保和汤，以保和丸加藿香、黄连、厚朴、枳壳、芥穗、薄荷，可用于外感夹食或宿食中阻的发热呕吐。如为夏秋季节外感风寒，湿郁中阻，胃肠不和而证见发热恶寒、呕吐腹泻、腹胀腹痛者，可用藿香正气散加味，即原方加葛根、黄连、干姜、焦三仙；属于夏秋季节湿热蕴郁、表里俱病的肠道感染初期者，常用葛根芩连汤加味，原方加藿香、厚朴、半夏、茯苓、白术、焦三仙、芥穗、薄荷、六一散。凉膈散加味（加厚朴、焦槟榔、芥穗、焦三仙）重在清热泻实，适用于表邪内传化热，里实已成而表邪未净的表里合病。

清暑化湿法适用于濡暑盛夏之季暑热夹湿、蕴结气分的暑证或湿温证。临床常用陈宝义经验方暑热宁合剂，该方由新加香薷饮加银花、大青叶、藿香、豆豉、半夏等组成，对于夏季暑热伤表、身热无汗者，每获良效。甘露消毒丹也是临床常用方，适用于湿邪弥漫三焦、湿热并重的湿温证。应用时，常去木通以免药液太苦不利患儿接受，加杏仁、栀子以宣肺并清六经郁热。

清气泄热法适用于表邪已解，邪热壅郁肺胃的气分热证。可见高热不退，烦躁，口渴欲饮，汗出身热不减，面赤舌红，苔白或黄厚，脉滑数。治疗以辛凉重剂清气泄热为主。临床常用银翘白虎汤加减。该方为银翘散与白虎汤合方，用于邪在肺胃的气分实热证，表邪已解或表邪未净均可使用。经验方加味玉女煎（玉女煎与桂枝芍药知母汤合方），临床常用于治疗湿热稽留关节，热痹而身热持续不退者，用以滋阴清热、宣痹通络。

凉肝清热法 适用于表邪内传，涉及心、肝二经或表证未解内兼肝胃实热证，可见发热日久不退，或以夜热为主，夜卧不宁，烦躁惊惕，痉厥抽搐等。临床应用加味泻青汤（《小儿药证直诀》泻青丸加黄芩、芥穗、僵蚕、甘草）。该方具有解表清热、凉肝镇惊的功效，用于外感风寒、内兼里热，或肝经实热所致的发热惊风。

清营透热法 适用于温毒内传，气营两燔或热入营血证。临床多以清瘟败毒饮、清营汤加减。清瘟败毒饮用于气营两燔证，治疗重在清气凉营；清营汤用于热入营血证，治疗重在清营凉血；临床治疗时，若高热不退、痉厥抽搐，可加紫雪散、安宫牛黄丸。