肾结核的影像学诊断价值

随着近年来全球范围内结核发病率的回升，加上近些年来由于城市流动人口增加，大气环境污染影响，室内环境通风欠佳，人群感染结核机会增多，导致肺结核发病率增高，加上未能及时治疗和用药不规范等原因，因此肺结核及肺外结核病例上升。肺外结核最常见的是泌尿系结核，而泌尿系统结核中以肾结核最为多见，它是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组11例，男8例，女3例，包括外院进修期间收集病例6例，年龄21～44岁，平均31岁，临床表现尿频、尿痛、尿急等膀胱刺激症状，血尿、脓尿以及腰痛伴肾区肿块，以及部分患者发热、体质量下降、盗汗和食欲下降等全身症状。

1.2 方法 分别进行了KUB+IVP、CT和MRI检查。KUB+IVP检查分别7、15 s、显影欠佳者延迟摄影，CT使用SIEMENS spirit s双排螺旋CT机，螺距1.5，层厚5 mm，重建间隔5 mm，常规平扫加增强扫描，包括皮质期、髓质期、排泄期和延迟期，MRI外院扫描；5例穿刺病理证实，4例尿液浓缩沉渣涂片抗酸杆菌阳性，1例肾自截，一例外院证实并抗痨治疗。

2 结果

2.1 KUB+IVP表现 KUB检查7例可见肾脏外形增大，并可见斑片状钙化影，2例肾脏体积缩小，1例肾自截；静脉尿路造影，可见6例患肾肾盏边缘欠光整，肾盏变形，并可见肾盏旁返流，肾盂肾盏交界处“戒指征”，肾盏扩大，而肾盂纠集缩小，显影延迟，对侧肾及输尿管积水，1例患肾未显影，逆行造影示输尿管僵硬，呈串珠样改变，肾盏扩张，肾盂不扩张。

2.2 CT表现 8例CT检查平扫肾盏外形增大，肾皮质变薄，内可见多个囊状低密度影，围绕肾盂排列，呈“猫足状”改变，肾盂挛缩，肾盂及输尿管壁增厚，4例患肾内可见钙化影，1例肾自截表现为患肾萎缩，弥漫性钙化；经肘静脉以2 ml/ s注射欧苏碘海醇100 ml，于皮质期、髓质期、排泄期和延迟期扫描，2例显影延迟，皮髓质分界欠清，平扫所见低密度影，未见强化；4例可见腰椎椎体骨质结构有破坏，椎体变形，并伴腰大肌内低密度影和弧形高密度钙化影。

2.3 MRI表现 4例行MRI检查，表现患肾体积增大，T1WI皮髓质分界欠清晰，皮质变薄，肾实质内可见不规则或类圆形长T1长T2信号，部分空洞边可见小片状稍长T1T2信号，增强后可见点片状强化，输尿管僵直，粗细不均，管壁增厚，呈等T1短T2信号，MRU水成像序列显示肾盂肾盏和输尿管全程变形、狭窄。

3 讨论

肾结核作为全身结核的一部分，原发灶结核杆菌经血行播散至肾皮质的肾小球周围毛细血管从处，此处血循环丰富，修复力强，机体免疫力正常时，早期结核可自愈，不引影像学改变，为病理性肾结核。当全身或局部免疫力低下时，结核杆菌可活化繁殖，病灶不愈合扩大，结核杆菌到达肾小管袢处，此处血流慢，循环差，在髓质内形成干酪性坏死，进而形成干酪样脓肿，部破溃进入肾盂、肾盏形成空洞，肾盂穹隆部括约肌松弛，肾大盏颈部括约肌痉挛，肾盏扩张，积水或积脓，肾盂及输尿管壁纤维化导致肾盂、输尿管壁增厚，管腔狭窄，肾结核病变晚期，患肾可增大或萎缩、钙化，最后可能全肾钙化，形成自截肾。

肾结核主要病理特点就是脓肿、空洞形成，纤维化及钙化。钙化及狭窄为肾结核较为特征影像学表现。泌尿系统结核的临床诊断主要依赖静脉肾盂造影(IVP)、 CT、MRI和膀胱镜检查。由于现阶段影像检查手段和设备的进步，对于肾结核的诊断有了进一步提高，特别是多层螺旋CT和MRI的新技术应用，可进一步提高影像诊断价值。

一旦疑有结核必须了解病变的范围和程度，尿路造影术是一项不可替代的检查，由于膀胱镜检查和逆行尿路造影给患者带来的痛苦以及并发症，IVP 已基本取代逆行造影，而KUB对早期肾结核的诊断价值较小，钙化显示率较低，并且无法与结石和肿瘤钙化相区别，IVP对早期肾结核诊断有一定意义，可以观察肾盏变化和肾功能，但易受肠气及前后重叠影影响；对于进展期肾实质破坏、晚期患肾功能严重受损，不能显影，不过可以了解对侧肾功能及有无积水情况。而当病变发展至肾功能大部丧失、静脉肾盂造影患肾不显影或一组肾盏不显影时，须做CT检查，能展示比静脉肾盂造影更多的征象，CT检查不仅可用于肾结核的诊断，同时可明确肾功能破坏程度，患肾周围情况以及是否合并腹腔其他脏器结核，对治疗、手术方案和预后评估有重要价值。CT能显示增大的肾脏、萎缩的肾实质、钙化、肾盏扩大，肾盂空洞、积脓，尤其是IVP不显影的晚期肾结核，CT的价值更大，尤其是多层螺旋CT和三维重组技术的越来越广泛的应用，对肾结核的范围和输尿管及膀胱本身和周围的情况有更好的显示。对碘过敏、IVP不显影或显影不良且诊断不明确可用MRI检查了解患肾破坏侵范情况，MRU可了解上尿路形态及梗阻情况。MRI缺点是对钙化灶显示欠佳，不能明确了解肾功能状态，检查费用稍高，所以一般不作首选。

所以根据肾结核的不同病理过程改变，选择合适的检查手段，必要时可几项检查联合进行，KUB+IVP对早期病变较敏感，而 CT、MRI对中晚期肾结核病变能较清楚显示，有一定检查诊断价值。但影像学检查有一定的局限性，只能提供形态学及一定的功能学特征，须结合临床和多种检查结果，对提高诊断率，了解病变范围、程度和并发症，指导临床制定治疗方案有重要意义。

图1 KUB示：右肾自截，广泛钙化

图2 逆行造影示：右肾外形增大，皮质变薄，肾盏扩大明显，肾盂肾盏颈 围绕肾盂排列，呈“猫足征”部“戒指征”

图3 CT平扫：右肾多个囊状低密度影

图4 CT增强动脉期：右肾皮质部分强化，平扫所见囊状低密度区未见明显强化，肾盂挛缩

图5 CT平扫：右侧输尿管壁明显增厚

图6 CT增强：右侧输尿管壁增厚，并可见强化

图7 CT平扫：双肾多个囊状低密度影长T2信号，左肾筋膜稍增厚

图8 MRI 冠状面T2WI双肾结核空洞呈长T2信号，双肾筋膜稍增厚

图9 MRI横断面T2 FSE FATsat 双肾空内可见高密度钙化影洞呈长T2信号，双肾筋膜稍增厚，空洞旁肾实质呈稍长T2信号

图10 MPR右肾外形增大，皮质变薄，可见多个囊状低密度影，右肾盂挛缩，右输尿管壁增厚，并可见强化

参 考 文 献

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