硅胶管环形植入治疗泪小管断裂的临床应用

【摘要】 目的：探讨硅胶管环形植入在泪小管断裂吻合术中的应用，并评价其临床价值。方法：对33例（33眼）外伤性泪小管断裂患者，在手术显微镜下寻找鼻侧断端，利用自制探针引导硅胶管呈环形骑跨于上下泪小管，吻合泪小管周围组织2～3针，使泪道恢复正常解剖结构。硅胶管留置3～6个月。结果：拔管后随访6～12个月。33例患者全部成功置管吻合，其中治愈32例（96.97%），好转1例（3.03%）。结论：硅胶管环形植入治疗泪小管断裂，安全有效，成本低，成功率高，可为其他泪道置管术提供有益的借鉴与参考。

【关键词】 硅胶管； 环形植入； 泪小管断裂

中图分类号 R777.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）33-0022-03

The Clinical Application of Annular Silicone Tube Insertion in the Treatment of Canaliculi Laceration/CAI Li-mei，CAI Fu-xu，CHEN Min，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（33）：22-24

【Abstract】 Objective：To investigate the application of annular silicone tube insertion on the repair of canaliculi laceration，and estimate its clinical effect.Method：33 patients（33 eyes） of traumatic canaliculus laceration were selected，the nasal side of disrupted canaliculi lacrimalis under surgery microscope was located and the silicone tube annular overriding on the canaliculi lacrimalis by self-made probe was used，and surrounding tissues of the lacrimal canaliculus for 2-3 needles was anastomosed，the lacrimal passage was reformed its normal anatomic structure.All the silicone tubes were indwelled for 3-6 months.Result：All the patients were followed up 6-12 months after the tubes were pulled out.The 33 cases（33 eyes） of canalicular laceration patients were all successfully anastomosed by silicone tube insertion.Of which，32 cases were cured（96.97%），and 1 case was improved（3.03%）.Conclusion：It is an safe and effective method of lacrimal canaliculus anastomosis operation，with low cost and high rate of success，and will provide helpful reference to other lacrimal passage intubation.

【Key words】 Silicone tube； Annular insertion； Canalicular laceration

First-author’s address：Affiliated Hospital of Putian University，Putian 351100，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.33.010

泪小管断裂在眼外伤中是一种常见病，如未及时修补，瘢痕愈合、泪道阻塞可导致终身溢泪，严重影响了患者日常工作与生活。显然，及时正确处理很有必要，目前泪小管断裂吻合术是行之有效的治疗方法，而所植入支撑物的舒适度与留置时间的长短常常决定了手术的成败[1]。近年来，笔者所在科采用的硅胶管环形植入在外伤性泪小管断裂吻合术中取得了良好成效，现做如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月-2015年1月笔者所在医院共收治33例（33眼）泪小管断裂患者，其中上泪小管断裂3例，下泪小管断裂30例，男25例，女8例，年龄16～65岁，平均37岁。致伤原因有拳击伤、车祸伤、锐器伤、摔伤等，接受手术时间均在受伤后12 h之内，且为新鲜未经清创缝合等处理。

1.2 器械设备

泪小点扩张器、泪道探针、医用硅胶管（外径1.0 mm、内径约0.4 mm的空心硅胶软管）、引导探针（实心，长约12 cm、管径约0.5 mm，两端呈泪滴状隆起）及与之相匹配的环状拉钩。

1.3 手术方法

将浸有0.1%肾上腺素与2%利多卡因混合液的棉签插入下鼻道，收缩鼻腔黏膜。清洗伤口，常规消毒铺巾，取2%利多卡因与0.75%布比卡因等比例混合，行滑车及眶下神经阻滞麻醉。手术显微镜直视下寻找泪小管的两游离断端。颞侧断端易于寻找，自泪小点以泪道探针探查即可找到，关键是鼻侧断端的寻找：根据与泪小点距离越远泪小管距睑缘走行越深，来推断泪小管鼻侧断端大概位置[2]，显微镜下可见泪小管鼻侧断端呈乳白色“小喇叭”状膜性开口，并进行泪道冲洗证实通畅[3]。以较常见的下泪小管断裂为例，找到泪小管鼻侧断端后，将引导探针自下泪小管鼻侧断端探入，经泪总管、泪囊、鼻泪管顺行至下鼻道，再由环状拉钩将探针牵引至鼻腔外，末端套上硅胶管，用6-0缝线打结扎紧，涂少许红霉素眼膏，向上牵拉引导硅胶管自下鼻道逆行向上从泪小管鼻侧断端穿出并剪断；用泪道探针自下泪小点探入，末梢套入部分硅胶管，固定住泪小管颞侧断端，将泪道探针缓慢边旋转边后退，直至将硅胶管引导至泪小点外。再用同样方法将引导探针自上泪小点、泪小管顺行插入至下鼻道，并由环状拉钩引导至鼻腔外，扎上4-0丝线并打结，由探针将丝线逆行向上牵引至上泪小点外并剪断。将上硅胶管距末梢2～3 cm段剪去1/2管壁使其变细，用穿行在上泪道的丝线将余下的硅胶管壁打结并扎紧，涂上红霉素眼膏，用泪小点扩张器扩大上泪小点后，间断地向下轻拉丝线，引导上硅胶管经上泪小点、上泪小管，全部顺行滑入泪道，并穿出鼻腔。将硅胶管两游离端固定好。手术显微镜下用6-0可吸收缝线，在泪小管两断端内侧、上方或前壁组织对位预留2～3组缝线后分别拉紧打结，再将硅胶管两游离端打结，用丝线将结扎紧，以免线结滑脱，平齐鼻前孔剪去多余硅胶管，断端游离于鼻前庭。硅胶管呈倒U形骑跨于上下泪小管中，调整内眦部硅胶管张力，使上下泪道恢复正常解剖结构。庆大霉素稀释液冲洗泪道，无返流，最后对位缝合结膜、皮肤裂口，手术结束，见图1、图2。

图1 泪小管吻合前

图2 泪小管吻合后

1.4 术后处理

术后加压包扎，口服抗生素3 d，局部滴抗生素眼液2周，每天4次。术后1周拆除皮肤缝线，活动硅胶管，并用庆大霉素+地塞米松混合液行泪道冲洗，避免分泌物阻塞泪管内壁。术后3～6个月拔管，拔管时轻提泪阜处硅胶管并剪断，然后推送其入泪道，嘱患者用手堵住另侧鼻孔后做擤鼻动作，即可将硅胶管擤出。拔管后每周泪道冲洗2次，连续1个月。随访6～12个月，观察泪道冲洗是否通畅，泪小点对位是否良好，有无溢泪现象。

1.5 疗效评价标准

治愈：拔管后随访期间冲洗泪道通畅、泪小点对位良好，无溢泪；好转：泪道冲洗通而不畅或冲洗通畅，但仍轻度溢泪；无效：泪道冲洗不通，仍溢泪。

2 结果

33例患者均在手术显微镜直视下找到泪小管鼻侧断端，并成功插入硅胶软管进行吻合手术。置管3～6个月后拔除并随访6～12个月，33例患者中，治愈32例（96.97%），好转1例（3.03%）。置管期间患者无明显不适，依从性好，偶有线尾从鼻腔脱出，可送回鼻腔；硅胶管拔除后无睑内外翻、泪小点豁开等并发症发生，泪道基本保持在正常解剖位置。

3 讨论

泪小管断裂手术成功的关键在于泪小管鼻侧断端的寻找、合适的支撑物及支撑物的顺利留置[4]。对于鼻侧断端的寻找，目前已不是难点，大家的经验方法不同[5-6]，但成功率都很高。泪小管断端的管壁光滑、开口呈环形喇叭状、镜下可呈乳白色反光。主要采用手术显微镜直视下或自上泪小点注入生理盐水，同时压迫泪囊，在下泪小管鼻侧断端附近出现“泉涌”现象[7]，再绕其周围仔细寻找均可顺利找到鼻侧断端。再行泪道冲洗确认通畅，若有泪道狭窄则以探针探通后再行置管。

泪道置管术的主要目的是利用支撑物植入泪道产生的机械性支撑作用使泪小管两游离断端对位吻合，且对抗吻合口瘢痕形成致其狭窄，其次是利用支撑物的引流作用促使泪道的排泪功能恢复。目前，常用的支撑物有医用硅胶管和硬膜外麻醉导管[8]。一般认为医用硅胶管较为理想，它质地坚韧、弹性好、无毒无刺激、能长期留置在泪道，但因其质软，加上泪道具有组织柔软、泪小管管腔细等特点，难以直接穿行整个泪道，需借助引导探针进行插管。本研究所用引导探针，选自口腔科所用结扎丝，其周径细、具有良好的柔韧性和可塑性，操作时便于掌控，两端电焊成泪滴状隆起，与管壁平滑过度，使其在泪道内易于穿行，且不损伤周边组织。

现就硅胶管留置过程中碰到的一些“瓶颈”，谈谈以下几点体会：（1）由引导探针来牵引硅胶管过泪道时，因硅胶管与引导探针结合处周径较粗，难以顺利通过泪小点、泪小管和泪囊，强行穿行易使泪小点撕裂、豁开，且结合处常因阻力过大而脱开，而逆行性牵引植入则变得容易。（2）引导探针末端呈泪滴状结构，便于环状拉钩钩出，而拉钩从鼻腔内钩出引导探针往往需要一定的耐心与经验。先用拉钩末端的圆弧在鼻腔内轻轻碰触，避免盲目钩取造成鼻腔黏膜损伤与出血，当碰到探针时，左手握着的探针会有被碰触感，此时将拉钩套入探针管壁，将探针缓缓后退，让环状拉钩嵌于探针的泪滴状末梢，再将拉钩轻轻上提，即可将探针引出鼻腔。（3）泪小管管径细，但有弹性，可适当扩大。当硅胶管一端已被逆行引出泪小管鼻侧断端及相应的泪小点时，另一端必需顺行入泪道才能实现环形骑跨。而直接由引导探针来牵引硅胶管顺行过泪道难以进行，于是需借助丝线来过渡牵引。（4）为避免硅胶管太粗难以直接入泪点，通过将硅胶管末梢剪除一小半，再用缝线扎紧，有效缩小了起始端的管径，从而顺利穿入扩张了的泪小点，并滑行入泪道。（5）留置硅胶管应定期活动，以减轻泪小管断端吻合处的瘢痕形成。

手术所需材料方便易得，自制引导探针可重复使用，通过探针的引导与丝线的牵引，实现硅胶管环形骑跨于上下泪道，弧度自然，符合泪道的正常生理解剖走行，能为广大患者所接受。本研究意在分享一种行之有效的泪小管断裂吻合术，该手术成本低、成功率高，并可为其他泪道置管术提供有益的借鉴与参考。

参考文献

[1]房修岭，张辽，吴建霞，等.泪道硅胶支撑管双路置入在下泪小管断裂吻合术中的应用[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2013，27（3）：91-92.

[2]黄海.下泪小管断裂吻合术55 例临床观察[J].国际眼科杂志，2014，14（9）：1723-1725.

[3]蔡福旭，陈敏，吴建妹，等.腔内高频电灼联合硅胶管植入法治疗泪道阻塞37例[J].福建医药杂志，2009，31（3）：17-19.

[4]王道芸，邹栋梁.不同术式在外伤性下泪小管断裂吻合术中的应用观察[J].四川医学杂志，2013，34（7）：992-994.

[5]汪武.上下泪小管断裂鼻侧断端的寻找方法及疗效观察[J].实用预防医学，2012，19（12）：1851-1852.

[6]刘希才.手术显微镜下下泪小管断裂吻合术治疗外伤性泪小管断裂的临床分析[J].微创医学，2013，8（6）：732-733.

[7]范永，黄耀忠，郑大文，等.泪小管断端探查[J].中华眼科杂志，2000，36（2）：94.

[8]林晓峰，李虹霓，黄梓材，等.泪小管断裂吻合术硬膜外麻醉管单路与硅胶管双路置管的比较[J].广东医学，2010，31（18）：2430-2431.

（收稿日期：2015-07-22） （编辑：何玉勤）