右腋下直切口先天性心脏病的外科治疗

【摘要】目的总结右腋下直切口在先天性心脏病手术中的应用及体会。方法采用右腋下直切口行先天性心脏病矫治手术，其中房间隔缺损46例，室间隔缺损72例，房间隔缺损合并室间隔缺损21例，部分型心内膜垫缺损3例。结果全组无手术死亡，体外循环时间21-68min，主动脉阻断时间12-42min，术后6-7天出院。结论右腋下直切口行先天性心脏病手术有创伤小、失血少、切口美观等优点，但应严格掌握手术适应证。

【关键词】右腋下直切口；先天性心脏病；微创伤

2012年6月――2003年1月我们选择性应用右腋下直切口行先天性心脏病体外循环心内直视手术142例，全部成功，效果良好，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料全组142例，男81例，女61例，年龄2-21岁，平均年龄12.4岁，体重11-46kg，平均16.7kg，术前均经查体、心脏X线摄片、心电图及超声心动图检查确诊，心胸比例0.42-0.67，平均0.52，全组房间隔缺损46例，室间隔缺损72例，（其中干下型2例，合并肺动脉高压6例），房间隔缺损合并室间隔缺损21例，部分型心内膜垫缺损3例。

1.2方法全组病人均采用气管插管、静脉复合麻醉，患者左侧卧位，将右上肢上举屈肘固定在麻醉头架上。取右腋中线垂直于腋横肌向下纵形切口，以第4肋间为中心作直切口，长度视患者年龄、体重而定，一般约为6-10cm，解剖平面为第2-5肋间。确认第4肋间并经此入胸腔，剥离第4肋骨上方骨膜，沿肋骨床进胸，以2个小开胸器十字交叉撑开上、下肋间和切口的边缘。于膈神经前1-1.5cm纵形切开心包，将切开心包的右侧缘连续缝于一纱布，上提纱布，并用直血管钳将纱布固定于术者一侧的撑开器上，以减少肺对手术视野的干扰，避免手术对肺组织的机械损伤，同时将切开心包的左侧缘与前胸壁作2-3针间断悬吊牵引固定，使术野变浅。常规建体外循环，主动脉为硬直插管，上下腔静脉为直角插管，长柄直阻断钳阻断升主动脉。房间隔缺损直接缝合15例，涤纶布补片31例，室间隔缺损直接缝合26例，涤纶布补片46例，其中2例干下型室间隔缺损经肺动脉切口修补。

2结果

本组无手术死亡，术中心肌阻断12-42min，平均26.8min，体外循环时间21-68min，平均34.2min，术后辅助呼吸4-16h，平均8.6h，术后胸液引流量明显少于正中开胸引流量，除2例因鱼精蛋白中和肝素欠佳致引流量偏多给予输血外，其余均未输血。8例发生右肺部分不张，给予抗生素、雾化吸痰治疗后痊愈，术后平均住院时间6.7d，随访6-24月，通过x线胸片及心脏彩超复查，生活质量问卷调查，未发现有胸廓畸形、严重胸膜粘连肥厚、包裹积液等与右开胸有关的远期并发症，远期瘢痕收缩软化后更隐蔽。

3讨论

微创心外科（MICS）是20世纪90年代中期国际心血管外科领域发展的一项极有前景的新技术，更是21世纪心血管外科发展方向。随着心脏外科技术的不断进步，各种微创手术切口不断出现，以取代传统的胸骨正中切口，如右前外侧小切口，胸骨旁小切口，胸骨下段小切口等[1-4]。但比较而言，其切口仍较暴露且并发症也较多，如女性乳腺发育不良及乳内动脉损伤等。我们采用右腋下直切口行心内直视手术，结果显示该术式能适用于多数一般畸形，与侧剖开胸一样，基本不影响术野显露。同时手术不破坏胸廓的完整性，创伤小，出血少，术后恢复快，且切口位于腋下，远离乳腺组织，不但隐蔽美观，且不影响乳腺发育，不降低敏感性，此对女性患者尤其重要[5]。

应用右腋下直切口入路术前对心脏畸形必须有明确诊断，绝大多数房室间隔缺损均可经此切口手术，但它对心脏左侧结构显露不佳，对于合并动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、右室流出道狭窄的房室缺损以及干下型室缺应用此切口手术难度加大，应尽量选用胸骨正中切口。本组有两例干下型室间隔缺损，术中操作非常困难，术中心肌阻断时间、体外循环时间均明显延长，在以后的工作中应尽量避免。

开胸心内手术与传统正中切口进行心内手术比较，肺的通气功能有一定程度的损伤，引发的全身炎症反应较传统正中切口为重，需采取防治肺损伤及改善肺的功能的措施[6]。术中注意间断吸痰、胀肺，避免气道分泌物潴留，同时尽可能减少对肺的挫伤；开放循环前静脉给予山若碱，可减轻肺内白细胞聚集引起的炎症反应，从而减轻手术对肺组织的损伤；术后间断翻身、拍背，鼓励咳嗽，加强呼吸道护理，防止肺部并发症。

参考文献

[1]刘迎龙，张宏家，孙寒松，等.右外侧小切口剖胸小儿先天性心脏畸形矫治术319例体.中华外科杂志，1998，36：403-405.

[2]李旭东，吴熹，刘志勇，等.右前外侧剖胸小切口行心内直视手术.江苏医药，2000，26：403-404.

[3]李守军，吴清玉，吕锋，等.胸骨下段小切口行先天性心脏病矫治术.116例中国循环杂志，2000，15：206-207.

[4]何发明，王平凡，粱志强，等.右腋下小切口心脏直视手术3012例的临床应用.国胸心血管外科临床杂志，2010，17：247-249.

[5]Xiubin Yang，Dongjin wang，Qingyu.Repair of atrial septal defect through a minimal right vertical infraaxillary thoracotomy in a beating heart.Ann Thorac surg，2001，71（6）：2053-2054.

[6]张文凯，马捷，李新华，等.右腋下直切口心内直视手术对肺功能的影响.临床医药实践杂志，2007，16：350-352.