我院常见病原菌耐药监测

[摘要] 目的:分析临床常见病原菌的耐药情况,为临床合理应用抗菌药物提供参考。方法:对2008年我院临床分离的病原菌数据进行回顾性分析。结果:临床分离的1 216株病原菌中,革兰阴性菌占70.48%。检出率位居前5位的分别为大肠埃希菌(17.76%)、肺炎克雷伯菌(11.60%)、金黄色葡萄球菌(11.02%)、铜绿假单胞菌(10.53%)、嗜麦芽窄食单胞菌(5.51%)。结论:近年来临床感染的病原菌种类及耐药性都已发生了较明显的改变,临床应重视病原菌的检测,根据药敏试验结果合理选用抗菌药物,提高疗效,延缓耐药菌株的产生。

[关键词] 抗菌药物;病原菌;耐药监测

[中图分类号]R969.3[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)02(a)-133-02

近年来,随着广谱抗菌药物尤其是第三代头孢菌素和氟喹诺酮类抗生素在临床的广泛应用,临床分离的耐药菌株越来越多,细菌耐药产生的速度远远高于新药开发的速度。由于耐药现象的出现,使得一些本来可以控制的感染性疾病又变得困难起来。为了促进临床合理用药,现对我院2008年1～12月分离的菌株分布情况及耐药性作回顾性分析,以期为临床制订合理、科学的抗菌药物治疗策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 标本

选取我院2008年1～12月临床分离的1 216株病原菌。所有标本均来自临床送检的各类标本,包括痰液、血液、小便、胸、腹腔积液、脑脊液、各类伤口分泌物等。

1.2 细菌鉴定

严格按照《全国临床检验操作规程》进行病原菌的分离、培养、鉴定,菌种鉴定采用法国梅里埃公司的Vitek32鉴定系统。

1.3 药敏试验

采用Kirby-Bauer琼脂扩散法,按美国临床实验室标准委员会(NCCLS)2002年标准判断结果,质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853,均购自卫生部临床检验中心。

2 结果

2.1 病原菌分布

全年共分离病原菌1 216株(不包括真菌、厌氧菌),其中革兰阳性菌359株(29.52%),革兰阴性菌857株(70.48%),菌株检出率由高至低前10位分别为:大肠埃希菌216株(17.76%),肺炎克雷伯菌141株(11.60%),金黄色葡萄球菌134株(11.02%),铜绿假单胞菌128株(10.53%),嗜麦芽窄食单胞菌67株(5.51%),产气肠杆菌39株(3.21%),血链球菌38株(3.12%),阴沟肠杆菌24株(1.97%),溶血葡萄球菌20株(1.64%),粪肠球菌19株(1.56%)。

2.2 药敏试验结果

2008年1～12月分离出的病原菌中,分别统计检出率前5位的革兰阳性菌对青霉素G等13种抗菌药物、检出率前5位的革兰阴性菌对哌拉西林等15种抗菌药物的耐药率,结果见表1、表2。

2.2.1 从表1可以看出,对金黄色葡萄球菌耐药率较低的药物有万古霉素、亚胺培南、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉,其中万古霉素耐药率为0;对血链球菌耐药率较低的药物有万古霉素、亚胺培南,耐药率分别为5.26%和7.89%;对溶血葡萄球菌、粪肠球菌、表皮葡萄球菌耐药率较低的药物主要有万古霉素,耐药率分别为0、10.53%和0。青霉素G和红霉素除对血链球菌耐药率稍低外,对其他几种革兰阳性菌耐药率均较高。

表1常见革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率(%)

2.2.2从表2可以看出,对大肠埃希菌耐药率较低的药物主要有亚胺培南、阿米卡星,耐药率分别为5.56%和17.59%;对肺炎克雷伯菌耐药率较低的药物有亚胺培南、阿米卡星,耐药率分别为5.67%和11.35%;对铜绿假单胞菌耐药率较低的药物有亚胺培南、哌拉西林、环丙沙星、头孢哌酮、头孢他啶、氨曲南,其中亚胺培南耐药率最低,为8.59%;对嗜麦芽窄食单胞菌耐药率较低的药物主要为复方新诺明和环丙沙星,其余药物均有不同程度的耐药;各种药物对产气肠杆菌的耐药率均在25%以上。

3 讨论

在检出的1 216株病原菌中,革兰阴性菌占有绝对的优势,为70.48%,高于文献报道的54.8%[1]。革兰阴性菌占前5位的依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、产气肠杆菌;革兰阳性菌占29.52%,革兰阳性菌则以金黄色葡萄球菌为主,这一结果与文献报道一致[2]。

以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为代表的肠杆菌科细菌是引起临床感染的常见病原菌,从被监测的药物来看,亚胺培南对这两种病原菌具有高度敏感性,耐药率低;其次为阿米卡星,耐药率均在20%以下。对大肠埃希菌耐药率在40%以下的药物还有头孢他啶,耐药率为29.63%;对肺炎克雷伯菌耐药率在40%以下的药物有头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、庆大霉素、妥布霉素。大肠埃希菌是我院检出率最高的病原菌,氟喹诺酮类药物环丙沙星对其耐药率超过了50%,而第三代头孢菌素除头孢他啶耐药率稍低外,其余均在50%左右,这可能与氟喹诺酮类药物和第三代头孢菌素在我院广泛使用有关。从监测数据来看,被监测药物对肺炎克雷伯菌的耐药率明显低于大肠埃希菌,多数药物对大肠埃希菌的耐药率均较高,耐药形势严峻,需引起院领导及临床医生的高度重视。

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是易产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的主要菌株[3],在医院的检出率逐年上升。第三代头孢菌素可诱导产生ESBLs,由于ESBLs是质粒介导,可通过转化、传导、接合转移等方式传递而造成耐药流行,因此控制第三代头孢菌素的使用可有效控制ESBLs产生。对于产ESBLs的菌株,可水解所有第三代头孢菌素和单酰胺类抗生素,仅对碳青霉烯类和头霉素保持较高的敏感性。临床上可选用加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类、氨基糖苷类、头霉素类药物,对于肺炎克雷伯菌还可选用氟喹诺酮类药物,对于重症感染,宜选用碳青霉烯类药物治疗。

铜绿假单胞菌在我院的耐药形势好于文献报道[2],这可能与我院院内感染的病原菌中铜绿假单胞菌检出率不是很高有关。铜绿假单胞菌也是医院内感染的重要致病菌,其耐药机制复杂,在抗菌药物使用后易发生获得性耐药,一旦产生多重耐药菌株,抗菌药物的选用将变得十分困难。目前,临床上已检测出全部耐药的铜绿假单胞菌[4],使临床面临无药可选的困境。因此,对于目前耐药率较低的碳青霉烯类抗菌药物,一定要加强管理,合理使用。

嗜麦芽窄食单胞菌的检出率呈逐年上升趋势,从我院的监测数据来看,除复方新诺明对其耐药率较低外,大部分监测药物耐药率均在50%以上。所有监测药物对产气肠杆菌耐药率均在25%以上,临床选用中无特效药。一旦检出这些病原菌,临床抗菌药物的选择压力较大。

金黄色葡萄球菌对青霉素和红霉素的耐药率较高,分别为69.4%和61.19%,而排名前5位的革兰阳性菌对万古霉素的耐药率均低,头孢唑啉和氨苄西林/舒巴坦对金黄色葡萄球菌仍有较高的敏感性,头孢唑啉是预防切口感染的理想药物。氟喹诺酮类药物环丙沙星耐药率较高,为45.52%,克林霉素的耐药率也呈逐年上升趋势,这与氟喹诺酮类药物和克林霉素在我院使用量较大有关,因为这两类药物不需皮试,使用较方便。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)以及万古霉素耐药肠球菌(VER)为革兰阳性菌的主要耐药问题[5],MRSA在院内感染中较常出现,临床治疗中首选万古霉素,由于万古霉素的耳毒性和肾毒性,在临床选用时医生一般比较慎重。虽然我院还未检测出耐万古霉素的金黄色葡萄球菌,一旦检出,临床上迄今尚无特效抗菌药物用于治疗[6]。血链球菌在我院的检出率呈上升趋势,虽然所监测的药物耐药率均不高,但出现万古霉素耐药菌株,应引起临床足够重视。

由于肠球菌的耐药机制复杂,对多种药物具有天然耐药性,已经成为医院感染的重要病原菌。从本监测数据可以看出,粪肠球菌对万古霉素耐药率较低,为10.53%,可作为首选药物,其他耐药率稍低的有氨苄西林/舒巴坦,可联合其他药物使用。我院已出现耐万古霉素粪肠球菌,在治疗中无特效抗菌药物选用。因此,在治疗中应密切关注其产生和发展的趋势,进行严密监测。

抗菌药物的不合理应用是导致耐药菌株和条件致病菌增多的重要原因,也是引起医院感染的重要因素,因此,加强医院抗菌药物的使用管理,加强医院病原菌耐药监测是医药工作者不可推卸的责任和义务[7-8]。临床医生尽可能根据病原学及药敏试验结果选用药物,做到合理使用抗菌药物。同时,医院还应加强院内感染监控工作,减少侵袭性操作,严格执行无菌操作技术及消毒隔离制度,及时进行病原学监测,严格掌握抗菌药物使用指征,减少抗菌药物使用率,通过这些措施来延缓细菌耐药的产生。

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(收稿日期:2009-10-19)