氯胺酮静脉麻醉和臂丛神经阻滞麻醉在小儿上肢手术中的临床价值

摘要：目的 分析氯胺酮静脉麻醉和臂丛神经阻滞麻醉在小儿上肢手术中的临床价值。方法 将94例行上肢手术患儿分为A、B两组各47例，A组患者经氯胺酮静脉麻醉，B组经氯胺酮臂丛神经阻滞麻醉，对比两组患者麻醉效果。结果 B组血流动力学稳定性高于A组，术中镇静程度好于A组，氯胺酮剂量、初醒时间及苏醒期不良反应较A组少，P

关键词：氯胺酮；静脉麻醉；臂丛神经阻滞麻醉；小儿上肢手术

小儿是外科较为特殊的群体，心理素质、身体机制尚未成熟，均限制了疾病治疗。尤其是手术实施时，在麻醉前期就存在恐惧等心理，难以配合各项操作。氯胺酮麻醉是小儿常用物，但存在血压升高、心率加快等不适症状，影响了小儿手术实施效果。现本文就以氯胺酮静脉麻醉和臂丛神经阻滞麻醉对比，以此探讨更为安全的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组94例行上肢手术患儿均于2014年1月～2015年2月期间到我院就诊，年龄2～10岁，平均（5.3±1.0）岁；男51例，女43例；麻醉分级ASA I～Ⅱ级；体重12～32kg；未合并先天性疾病患儿；按照数字随机表分为A组和B组各47例，两组患儿基本资料经统计学处理，可进行对比（P>0.05）。

1.2方法 两组患儿术前均常规禁食禁水，常规心电图等监测，常规监测平均动脉压（MAP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）。术前取0.015～0.020mg/kg阿托品、3mg/kg苯巴比妥钠静脉注射。入室前肌注5mg/kg氯胺酮，开放静脉通路后静脉滴注0.1mg/kg咪唑安定，以鼻导管持续给氧。A组行氯胺酮静脉麻醉。术中取2mg/kg氯胺酮静脉微量持续泵注维持麻醉，术中必要时追加0.5～1mg/kg氯胺酮，术中确保通畅呼吸。B组行氯胺酮臂丛神经阻滞麻醉。患儿取仰卧位，头偏向健侧，患肢外展、屈肘，前臂外旋，手背贴床。腋窝皮肤常规消毒，铺巾，以食指或中指按住腋窝顶部腋动脉博最强点，取6-7号针头对上缘垂直进针，穿刺针与动脉呈20°，缓慢推进，至出现落空感松开针头。调整针头深度和角度，取6-7号针头对下缘垂直进针。回吸无血后缓慢注入局麻药（8～10mg/kg利多卡因1%+1：20万肾上腺素）。术中肢动明显，可追加1～2mg/kg氯胺酮静脉推注，以此维持。

1.3观察指标 观察两组患者麻醉前（T0）、切皮（T1）、缝皮（T2）及清醒（T3）HR/MAP及SPO2。

1.4评价指标[1] 镇静评分：1分：深睡，对推动无反应；2分：仅推动有反应；3分：大声呼喊、反复叫喊有反应；4分：正常语调呼名反应冷淡；5分：清醒，对正常语调呼名反应迅速。

1.5统计学处理 使用SPSS20.0统计学软件处理研究中的数据，计量资料检验时使用t，计数资料使用χ2，P

2 结果

2.1两组患者不同阶段血流动力学情况分析 A组患者T1-T3MAP、HR、SPO2较T0相比，波动较大，P0.05；A组和B组T1-T3MAP、HR、SPO2相比，P

2.2两组患儿术中镇静评分对比 A组镇静评分（3.9±0.6）分，B组镇静评分（2.6±0.4）分，两组对比，存在统计学意义，P

2.3两组患儿氯胺酮剂量及初醒时间对比 A组氯胺酮用量（160.8±36.4）mg，初醒时间（41.6±21.4）min；B组氯胺酮用量（75.9±27.4）mg，初醒时间（35.4±20.4）min；两组对比，P

2.4不良反应 A组麻醉苏醒期不良反应27.7%（13/47），即6例躁动，4例恶心呕吐，2例幻觉，1例呼吸抑制；B组麻醉苏醒期不良反应8.5%（4/47），即2例躁动，2例恶心呕吐，两组对比，P

3 讨论

小儿麻醉是指12岁以下的麻醉，小儿在解剖生理药理与成人差别大，麻醉有一定特点[2]。氯胺酮麻醉是医院小儿上肢手术主要麻醉，氯胺酮镇静、镇痛效果显著，麻醉作用明显，但会促进中枢交感神经兴奋性，对心肌带来直接复性肌力作用，影响机体血液中儿茶酚胺水平，致血压升高、心率加快，血氧饱和度降低[3]。因此为了提高患者麻醉安全性，必须要选择安全有效的麻醉方式。

臂丛神经阻滞是临床较为安全的麻醉方法，操作简单，对呼吸循环干扰小。小儿肌间沟臂丛神经解剖清晰，易于定位，提高麻醉操作安全性；小儿神经纤维直径细小，髓鞘薄，通过局麻，可促进局麻药物扩散[4]，促使阻滞迅速起效。单纯氯胺酮麻醉，对浅表手术效果好，对深部及内脏镇痛差，手术分离骨骼时有反应。并发症多[5]，且还存在镇痛不全，肌松欠佳、麻醉持续时间短等缺点，故限制临床应用。臂丛阻滞能使上肢肌肉松驰，有利于手术操作，同时臂丛神经阻滞因用药量少，术后并发症少，苏醒快。所以臂丛神经阻滞应用小儿上肢手术的麻醉，大大减少了术中术后并发症得发生。

臂丛神经阻滞可积极预防术中及术后疼痛，使小儿在麻醉期可保维持安静状态，利于恢复。本研究结果可以看出，经氯胺酮臂丛神经阻滞麻醉，可稳定患儿围术期血流动力学稳定性，维持心率、血压及血氧饱和度。同时镇静效果显著，相应的减少了氯胺酮使用剂量，促进患儿麻醉后较快恢复，并降低其麻醉后不良反应，疗效显著。

在行臂丛神经阻滞麻醉时，需要准确对肌间沟予以定位，通常颈部肌肉纵向分布，存在较多肌肉间隙，需准确鉴别肌间沟并定位，确保阻滞作用准确，以免反复穿刺导致一定损伤或并发症；麻药注入时，定位手指应压迫肌间沟上缘，促使局麻药物向下扩散到臂丛神经鞘，以此提高尺神经阻滞效果。小儿麻醉期间，需加强麻醉期间的监测和管理，重点监测呼吸功能，及时发现术中不良反应，以此积极处理，保证小儿手术安全性。总而言之，经氯胺酮臂丛神经阻滞麻醉，可提高小儿上肢手术麻醉效果，降低不良反应，临床价值确切。

参考文献：

[1]刘勇，张玉清.臂丛神经阻滞复合小剂量氯胺酮麻醉用于小儿上肢烧伤整形手术[J].广东医学，2009，30（12）：1881-1882.

[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2006：1413-1439.

[3]孙蕾，徐友谊，李兵.臂丛神经阻滞复合静脉麻醉在小儿上肢手术中的应用[J].中国实用医药，2012，7（7）：92-93.

[4]陈辉，赵晓东，王英哲.小儿上肢手术氯胺酮静脉麻醉复合臂丛神经阻滞的临床观察[J].哈尔滨医药，2013，33（5）：363-364.

[5]朱柯.臂丛神经阻滞肌间沟法的临床体会[J].中国医药导报，2008，12：150+168.