肾窦内肾盂加肾背侧基段间区切开治疗复杂性肾结石48例报告

124010辽宁盘锦市第一人民医院泌尿外科

124010辽宁辽油中心医院血液内科

摘 要 目的：探讨复杂性肾结石的手术治疗方法。方法：对采用肾窦内肾盂加肾背侧基段间区切开取石的复杂性肾结石患者48例的临床资料进行回顾分析。结果：结石一次性取净45例。手术时间128～186分钟，平均155分钟。手术出血平均220ml。术后1个月复查腹部X线平片及泌尿系彩超，残留小结石3例。结石最大直径＜1.0cm。肾功能恢复好。结论：本术式具有操作简单、显露充分、出血少、结石取净率高、对肾功能影响小等优点，是复杂性肾结石开放手术的理想术式。

关键词 复杂性肾结石 外科手术 治疗结果

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.068

2001年5月～2010年3月采用肾窦内肾盂加肾背侧基段间区切开治疗复杂性肾结石患者48例，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

2001年5月～2010年3月采用肾窦内肾盂加肾背侧基段间区切开治疗复杂性肾结石患者48例，男37例，女11例，年龄28～67岁，平均46.7岁。病程3个月～7年。术前经泌尿系B超、腹部X线平片（KUB）、静脉尿路造影（IVP）、逆行上尿路造影（RP）等检查证实均为肾窦内型肾盂及复杂性肾结石。左肾结石33例，右肾结石15例。

结石大小4.2cm×3.3cm～6.0cm×4.6cm。单纯鹿角状结石27例，鹿角状结石并发多发性结石14例。轻、中度肾积水39例，重度肾积水9例。术前肾功能检查示慢性肾功能不全者3例。

采用经第11肋间斜切口进入腹膜后间隙，打开Gerota筋膜，游离肾脏和输尿管上段，在肾盂输尿管连接部切开肾窦脂肪沿肾盂外间隙分离进入肾窦直至肾盂深部和肾盏颈部，手指触摸结石大小、位置及肾后动脉搏动情况，判断血管走行方向。用肾窦拉钩提起肾后唇，选择肾后唇中下1/3无血管区，向下倾斜约30°角为切开线，先在切开线两侧用可吸收线间断锁扣式全层缝合肾实质两排，同排缝线相邻两针间略有重叠，每针宽度及相对两排缝线间距离各约1.0cm，边缝边用电刀切开后段肾实质至下盏颈部，提起肾窦拉钩，即可充分显露肾窦内肾盂和肾盏漏斗部。根据结石形态、位置和大小，可选择倒“U”型或“Y”型切口切开肾盂和下盏。用神经剥离器分离结石与肾盂、肾盏黏膜间的粘连，缓慢转动结石并取出，必要时钳断鹿角形结石分支后将结石分段取出。仔细探查各小盏并取净各小盏内结石。经检查结石取出后，用生理盐水反复冲洗各盏将结石碎片及血凝块冲出。检查输尿管无梗阻后，留置双J管至膀胱行内引流，肾内留置造瘘管经肾实质戳空引出。用5-0可吸收线间断缝合肾盂肾盏切口，2-0可吸收线全层间断缝合肾实质切口，肾周留置多孔硅胶管引流。

结 果

48例均为鹿角状结石或铸型结石，大多数并发肾盏内中小结石，最大结石6.0cm×2.8cm，术中不阻断肾蒂，手术时间128～186分钟，平均出血220分钟。术中输血0～400ml，平均260ml。术后血尿多数于5～7天转清，术后发生尿漏1例，留置肾造瘘管及肾周多孔硅胶管引流2个月后自愈。术后3个月经复查彩超或KUB检查发现结石残留5例，最大直径＜1.0cm，口服排石药物加体外震波碎石术（ESWL）治愈。术后随诊6～9个月肾功能恢复较好。肾皮质无萎缩。

讨 论

本组48例复杂性肾结石采用此手术均取得良好效果，结石取净率96.48%，出血量少，对肾脏血运、肾功能也没有产生不良影响。随着体外冲击波碎石（ESWL）及内镜技术广泛应用，90%以上肾、输尿管结石得到满意治疗，但仍有少数较复杂而非手术治疗失败的肾结石患者需外科手术治疗。尤其在基层医院开展PCNL尚有其资金和技术上的困难，ESWL治疗适应证尚有一定的局限性，因此对复杂性肾结石采用开放手术仍是一种合理的选择。复杂性肾结石多发生于肾窦内型肾盂患者，单纯选用肾盂、肾窦内肾盂切开取石术，对于较大结石常因显露不良而取石困难，并发症较多；而如果是多发性结石，由于部分操作在非直视下进行，暴露不好，视野不清，尤其是肾皮质较厚时，往往导致结石残留，致术后梗阻、感染，甚至再次手术。长期以来随着对肾血管解剖结构的不断认识，不阻断肾血流的肾背侧基段间区切开取石术用于治疗复杂性肾结石逐渐得到认同。根据肾后动脉解剖，肾后段动脉在肾门上半部进入肾窦，横跨肾盂后上方，越过点在肾盂与肾大盏交界处，然后分成树枝状沿肾后唇深面下行，血管间无吻合支，下段动脉来自肾动脉前支，其分支在肾盂的下前方进入肾窦，在肾窦的深面行经最下肾小盏的下外侧或背面。每支肾段动脉均为端动脉，因此在肾下极背侧有一后、下段动脉间的相对无血管区。根据此特点，肾实质切口就选择在肾后唇中下1/3交界处，在切口两侧预先用2-0可吸收线锁扣式缝扎两排止血，其优点为无需阻断肾血流，肾窦内肾盂、肾盏自然暴露，且肾门完全敞开，利于巨大结石及多发结石取出及探查肾盏，结石取净率较高，而且可在直视下处理盏颈狭窄，关闭肾盂肾盏，可减少术中出血，术后并发症也相应减少。对肾组织损伤轻，肾功能影响小。因此该术式可广泛用于复杂性肾结石的治疗，尤其是肾内型肾盂鹿角型结石的治疗。

参考文献

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