胃癌根治术后肠内营养鼻肠管堵塞的原因及护理策略

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0142－01

【摘要】目的 探讨胃癌根治术后肠内营养时发生鼻肠管堵塞的发生并分析原因，提出防范对策。方法 回顾性分析我院2004年12月至2009年12月对38例胃癌患者行根治性全胃或胃大部切除术后经鼻肠管行肠内营养发生鼻肠管堵塞的原因，总结预防和处理鼻肠管堵塞的护理方法。结果 外露段扭曲折叠、肠内段反折、营养液阻塞等都会对鼻肠管的通畅产生影响。结论 妥善固定鼻肠管，避免营养液过于粘稠，药物时充分磨碎、碾碎，温水及时冲洗鼻肠管可有效地减少鼻肠管堵塞的发生。

【关键词】胃癌；肠内营养；鼻肠管；护理

胃肠道手术后，因其连续性遭破坏并再次重建，消化道功能受影响，术后禁食与静脉补液被视为常规治疗措施。近年来，消化道动力学的研究，使术后早期肠内营养(early postoperative enteral nutrition)受到重视。经鼻肠管滴注营养液是肠内营养的方法之一，可通过肠道吸收提供人体各种必需的营养，维护肠黏膜的屏障功能，减少肠道细菌移位，防止肠源性全身炎症反应综合征(SIRS )、多器官功能衰竭(MOF)。我科2004年12月至2009年12月对38例患者行根治性全胃或胃大部切除术中放置鼻肠管行术后早期肠内营养，成功率100%。通过临床观察和护理，但仍有一些并发症发生，导管堵塞是肠内营养最常见的并发症，于健春报道发生率为10%［1］。而良好细致的管道护理是成功实施肠内营养的保证。本文主要讨论肠内营养鼻肠管堵塞的危险因素及护理。

1 一般资料

1.1 对象选择：本组胃癌患者38例，男27例，女11例，年龄39～71岁，平均56岁。分别经胃镜、钡餐检查确诊为胃癌，经充分术前准备后行根治性全胃或胃大部切除术，所有患者均在术中消化道重建后由术者将聚氨酯材料的Flocare鼻肠管调整至Treitz韧带以远20cm或胃（食管）与空肠吻合口远侧20cm处。术后经鼻肠管提供营养，直至术后7～14天结束。本组患者均使用输液泵持续输注营养液，用输液加温器使营养液保持在35～40℃。

1.2 堵塞判断标准：灌食过程中发生鼻肠管不通畅、食物不易灌入，回抽无液体，若再以灌食空针轻轻反抽测试，仍有阻力，或注入20～30ml温开水，流速仍不畅，则为鼻肠管堵塞。

1.3 结果：3例患者出现鼻肠管堵塞，发生率7.89%。

2 原因分析

鼻肠管堵塞常见原因有鼻肠管打折及营养液阻塞等。而最常见原因是药物或营养液粘附管壁，酸性药物使营养液中的蛋白质凝固所致［2］。本组患者3例发生堵管，1例因鼻肠管打折，在透视下将导管拉直而解决；2例因鼻饲液与药物混合发生药渣沉淀堵管，用20ml注射器反复冲洗后鼻肠管通畅。

2.1 外露段扭曲折叠：由于患者活动、鼻肠管固定不牢固及长期营养液滴注等原因，鼻肠管的位置可能有所改变或脱出，可能误入口腔或扭曲、移位而阻塞。

2.2 肠内段反折：如输注不畅时，在排除导管外露段受阻的因素后，用注射器试行向低外负压抽吸，同时拍X线片明确导管位置。有时会因为肠内段返折而堵塞。

2.3 营养液阻塞：空肠内营养不同于经胃的肠内营养，对营养液的配方、 浓度、 渗透压要求相对较高。与鼻肠管的材料、导管内径细、置管时间长、营养液黏稠、营养液滴注后未及时冲洗、经鼻肠管给药未碾碎等有关。

2.3.1 营养液过于浓稠：临床上常使用瑞素作为肠内营养的主要营养来源。瑞素营养液比较粘稠易发生堵管。

2.3.2 输注速度过慢：临床实践表明连续滴注营养液吸收效果较间隙性输注好，患者胃肠道不良反应少，营养支持效果快。第1次滴注营养液前，应缓慢，使肠道有一个适应过程。开始输注时速度较慢，更易发生堵管。此外，营养液的输注速度还与鼻肠管的制作材料有关，硅胶管比聚氨脂管输注时流速慢。

2.3.3 药物与营养液配伍不当：目前，尚无专为营养液滴注设计的药物剂型，也没有药物与药物、药物与肠内营养液之间相容性的足够信息［3］。片剂的碾碎，胶囊的打开，鼻肠管末端开口所在位置，导管的材料、有无涂层等，也都有可能影响药物的疗效。药物直接通过幽门可以改变其吸收动力学。空肠pH值不同于胃内pH值，所以会发生某些药物的吸收困难；缓释剂将失去缓释效果。膳食残渣和粉碎不全的药片碎块粘附于管腔内，或药片与膳食不相溶而造成混合液凝固。一般来说酸性药片与含整蛋白的膳食一起输注更易引起凝固。

2.3.4 蛋白质凝固：徐琳等认为，进行肠内营养时，鼻饲液的温度以37～40℃为宜［4］。但不适当的加热方法及配置时间过久可以使蛋白质凝固导致堵管。

3 护理

3.1 妥善固定鼻肠管：

3.1.1 术前向患者宣传留置鼻肠管带给患者的好处，告知患者鼻肠管很细，会有轻微不适，但可以耐受，术后应配全医生和护士保留好鼻肠管，不要随便拔出。

3.1.2 避免鼻肠管牵拉、扭曲、折叠、受压，输注器要保持足够的长度，保证患者有足够的活动空间。应告知患者卧床、翻身时应避免挤压鼻肠管。

3.1.3 鼻肠管及胃管分别予妥善固定，观察鼻肠管的深浅度，在鼻肠管穿出鼻孔处做标记。体外游离端卷曲固定于患者颈部，便于患者活动，减少管道体外段被牵拉脱落的可能。要求每 4h 检查1次管的位置、测量外露部分的长度，做好记录，同时回抽液体，检测pH值，以确保其在肠道内。固定在鼻翼上的胶布每日更换1次，固定鼻肠管的胶布如出现潮湿、脏、脱落等及时更换。

3.1.4 患者通常先拔除胃管再拔除鼻肠管。拔胃管时动作轻柔、缓慢，以避免将鼻肠管带出。

3.1.5 鼻肠管若打折，打折部位常见于鼻腔和胃内，可用导丝将导管伸直，或在透视下将导管拉直。胃内打结需在透视下用导丝试行解开，如不成功则应拔出。

3.2 预防营养液沉淀

3.2.1 及时冲管：营养液沉淀是可以预防的。最常见的原因是经导管给药和冲洗不充分。定时用温开水冲管是最简单和有效的预防方法 。在每次抽吸检查胃残液后，也应冲洗鼻肠管。每次饲入食物前后均要用温开水20mL冲洗鼻肠管，本组患者每4h用温水冲管一次，冲洗时间可在:(1)营养液滴注开始和结束时；(2)换瓶时，即在重新使用新的营养液前的间歇。因鼻肠管停止使用但仍未拔除者，至少冲洗管道1次/d。进行肠内营养的输注管每24h更换1次。

3.2.2 防止营养液过于粘稠：制作营养滴注液时要充分搅碎过滤，加入磨碎的多酶片后营养液滴注液可变稀薄，易于营养液滴注。给予粘性较大的营养液或肠内营养速度较慢时，宜用输液泵持续输注以保证恒定速度，期间应每4h冲洗鼻肠管一次。温开水的量以预先测定导管内的容量为准。

3.2.3 药物鼻饲：饲入药物时充分研磨、碾碎呈粉状，溶解后直接注入，注药前后用温开水 20ml 冲洗管腔，以预防药物和营养液在管腔内凝结成块造成的堵管［5］。不同药物分开注入，给药前先用20ml温水冲洗鼻肠管；每注入一种药物后用10ml温水冲洗一次，全部药物给完后再注入20ml温水。不可将不同的药物混合在一起，或与配方饮食混合在一起灌注。给药时，其顺序为：停止营养液滴注冲洗给药(液体形式)再冲洗重新开始营养液滴注。如注入的是口服钾，容易与营养液产生反应形成凝块，应先用温开水冲管后再注入药物，后再用温开水冲管，避免堵管。

3.2.4 堵管解决方法：一旦导管堵塞，只要及时冲管一般都可解决。不能疏通时，不要用强力冲管，否则易致导管破裂。可用温开水行压力冲洗，也可与负压抽吸交替进行，同时用手反复捏挤体外部分管道，或用碳酸氢钠、尿激酶溶液冲洗，有助于管内蛋白和纤维凝块的溶解［6］。国外有将胰酶在碳酸氢钠溶液中溶解后冲管处理导管堵塞［7］，我们在临床上的应用证实了这是一种有效方法 。

4 讨论

危重患者机体大都处于应激状态下的高分解代谢水平，而合成代谢受限，机体出现营养不良。早期肠内营养的支持，可改善机体蛋白质合成及免疫功能，减少并发症的发生，降低病死率，促进患者尽快康复，这已成为提高危重患者救治成功的关键［8］。在早期肠内营养过程中，导管堵塞是肠内营养最常见的并发症，而这些并发症是可以预防的。堵管一旦发生，对病人的健康和生命造成严重的后果，在工作中应重视堵管发生的原因，做好相应的预防措施，制定相应的预防措施。鼻肠管打折及营养液阻塞等是鼻肠管堵塞常见原因。我们应妥善固定鼻肠管，避免营养液过于粘稠，药物充分磨碎、碾碎，温水及时冲洗鼻肠管，这样可有效地减少鼻肠管堵塞的发生，保证患者肠内营养的顺利进行。

参考文献

［1］ 于建春,张严.肠内营养支持的合理使用及其并发症的预防.［J］国外医学外科学分册,1999 ,26(3):162～164.

［2］ 伍素华.胃肠道营养护理进展.国外医学(护理学分册),1995,14(5):198

［3］ 袁军,江志伟.肠内营养应用过程中的常见错误认识.肠外与肠内营养.2001,10(8):253～255

［4］ 孙明珠,李卫东.输液泵及输液增温器在肠内营养中的应用及护理［J］.护士进修杂志,2004 ,19(10) :925～926.

［5］ 杨翠芹.食管癌术后肠内营养并发症的原因分析及护理［J］.护理学杂志2003 ,18(1) :23～24

［6］ 倪元红,叶向红,高勇,彭南海.短肠综合征患者营养康复治疗的观察和护理.医学研究生学报.2007,6(2):593～596

［7］ Sriram K,JayarthiV, Lakshmi RG, et al. Prophylatic locking of enteral feeding tubes with pancreatic enzymes［J］. JPEN, 1997,21():353～356.

［8］ 吴国豪. 危重患者的营养支持［J］.临床外科杂志,2006,14(4):206 ～208.

作者单位 231500 安徽省庐江县龙桥镇中心卫生院1

231500 安徽省庐江县中医院2