辨证论治联合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎临床观察

摘要：目的：观察以中医辨证思维结合西医疗法治疗类风湿性关节炎的临床疗效。方法：对照组采用甲氨蝶呤，治疗组为按照中医辨证分型联合甲氨蝶呤进行治疗。结果：两组在改善症状及血沉方面均有较好的作用，两纽元统计学意义。但治疗纽在不良反应和血常规改善方面优与对照纽。结论：在治疗类风湿关节炎的临床上，在现代医学水平的基础上联合中医的辨证论治，不仅疗效可靠，而且不良反应会更少，减少患者的痛苦。

关键词：辨证论治；甲氨蝶呤；类风湿性关节炎；临床观察

类风湿性关节炎(RA)是一种原因不明的慢性多系统疾病。RA的患病率为人群的0.8％。近年来，随着医学科技的进步，类风湿性关节炎的诊治水平在不断地提高和发展。笔者采用辨证论治联合西药治疗类风湿性关节炎33例，并与单纯西药治疗的18例对照，收效良好，报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料：入选51例患者分为两组。对照组18例；治疗组33例。平均年龄为48±12岁。

1.2入选标准：入选的患者均参照美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟年会(ACR/EULAR)2009修订的类风湿性关节炎的诊断标准诊断：①受累中大关节1个计0分，受累中大关节2-10个计1分，受累小关节1-3个计2分，受累小关节4-10个计3分，受累关节至少1个为小关节计5分；②血清学：类风湿因子(RF)或抗环瓜氨酸肽(抗CCP)抗体均阴性计0分，RF或抗CCP抗体至少l项低滴度阳性计2分，RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性计3分；③滑膜炎持续时间6周计O分，6周计1分；④急性时相反应物：C-反应蛋白(CRP)或血沉(ESR)均正常计0分，CRP或ESR增高计1分。4个部分得分的总得分6分以上可确诊类风湿性关节炎。

1.3治疗方法：对照组给予口服甲氨蝶呤7.5mg，每周1次。治疗组在对照组治疗基础上，按辨证论治分型治疗：风寒痹阻型，以祛风温通为主，方用乌头防己汤加减：川乌、白芍、甘草、麻黄各9g，防己、茯苓各12g，黄芪15g；风湿痹阻型，以祛风除湿通络为主，方用羌活胜湿汤加减：羌活、独活、藁本、防风各15g，甘草6g，川芎、蔓荆子各10g；寒湿痹阻型，以散寒温通为主，方用桂枝附子汤加减：桂枝、芍药、甘草、延胡索、川牛膝各9g，大枣3枚，附子3g；湿热痹阻型，以清热除湿为主，方用宣痹汤和二妙丸加减：防己、薏仁、白术、苍术各15g，杏仁、山栀、羌活、赤小豆各9g，清半夏10g，当归、黄柏各12g；肾阳不足型，以温补肝肾为主，方用独活寄生汤或肾气丸加减：独活、茯苓、甘草各9g，桑寄生、怀牛膝、秦艽、桂心、生地、防风、川芎各6g，杜仲、当归、白芍各10g，细辛3g；肝肾阴虚型，以滋补肝肾为主，方用左归丸加减：鹿角霜、龟版、枸杞子、山茱萸各12g，熟地20g，炒山药30g，川牛膝、菟丝子各9g；脾虚体弱型，以健脾益气为主，方用黄芪桂枝五物汤加减：黄芪、桂枝、白术、厚朴、延胡索各9g，白芍、山药各12g，陈皮6g；痰瘀阻络型，以活血行瘀、化痰通络为主，方用阳和汤加减：熟地30g，肉桂3g，忍冬藤10g，鹿角霜、川牛膝、丹皮各9g，乳香、白芥子各6g，茯苓12g；气血亏虚型，以益气补血为主，方用八珍汤加减：生晒参、白术、白芍、熟地、当归、茯苓、甘草、百合各9g，佛手、陈皮各6g，山药30g。

1.4指标观察：观察治疗前后的关节疼痛数、关节肿胀情况、晨僵感以及ESR、CRP、血常规。

1.5统计学方法采用SPSS17.0统计软件处理：计数资料采用Y。检验，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。

2、结果

2.1疗效标准：根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》相关标准制定。显效：主要症状、体征整体改善75％，ESR、CRP正常，或明显改善，或接近正常。进步：主要症状、体征整体改善75％，ESR、CRP正常，或明显改善，或接近正常。有效：主要症状、体征整体改善51％-75％，ESR、CRP有改善。无效：主要症状、体征整体改善30％，ESR、CRP无改善。

2.2两组临床疗效对照：治疗24周后，对照组总有效率为77.7％，治疗组总有效率为93.9％，治疗组总有效率高于对照组(P0.05)，具体见表1。

2.3两组治疗前后临床症状改善情况比较：两组在治疗后，临床症状均有明显改善。具体见表2。

2.4 两组治疗前后不良反应情况比较：根据表3的数据统计，治疗组的不良反应发生率明显低于对照组(P0.05)，有统计学差异。

3、典型病例

王某，女，35岁。2009年11月15日来门诊因肩关节红肿疼痛4个月就诊。自述4个月前因劳累后或受寒后感中指关节疼痛较甚，自服芬必得后疼痛减轻。后疼痛转至肩关节，右中指关节痛，晨起指关节有僵硬感，自用天和骨痛膏和双氯芬酸钠片后好转，但停药后仍疼痛，疼痛反复发作，痛点不定。症见：神疲乏力，右肩关节压痛，右中指关节红肿压痛，晨僵1小时，纳食二便尚调，苔薄黄，脉弦。实验室检查：RF阳性，抗CCP抗体阳性，抗RA33抗体阴性，抗SSA抗体阴性，抗SSB抗体阴性，抗双链DNA抗体阴性，抗Sm抗体阴性，免疫球蛋白M324mg/dl，ESR32mm/h，CRP13.8mg/l。诊断为类风湿性关节炎。辨证：风湿痹阻。处方：羌活、独活、藁本、防风各15g，桂枝、甘草各6g，川芎、蜂房、广地龙各10g，防己、苍术、黄柏各12g，延胡索、泽兰各30g，全蝎3g。7剂。另加甲氨喋呤片10mg，1周1次，叶酸片，5mg，每天1次。11月22日，二诊，手指及肩关节疼痛减轻，晨僵时间缩短，无胃肠道反应，前方加当归、僵蚕，继用7剂。11月29日，三诊，肩关节疼痛消失，手指疼痛尚有，但较轻，晨僵感无，告知需坚持服用，依然采用中药联用甲氨喋呤。6个月后，复查，CRP、ESR正常，手指偶有疼痛。继续告知续治疗。根据症状和舌苔脉象，适当加减药物。现基本稳定。

4、体会

RA是一种原因不明的慢性多系统性疾病。随着医学的进步，类风湿关节炎的诊断和治疗较前有了明显的发展。目前，现代医学已经将甲氨喋呤作为治疗类风湿关节炎国内外公认的首选和基础药物。小剂量甲氨喋呤治疗RA，疗效肯定，耐药性好，效益/毒性比好。但甲氨喋呤有常见的不良反应：胃肠道反应，口炎，皮疹，脱发，疲劳，头痛及转氨酶升高等。RA在中医学上属于痹证范畴，中医古籍中记载的如历节、白虎历节、顽痹、痹、骨痹、鹤膝风等相似。病因病机溯源《素问》：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”因此，临床上辨证论治中，风、寒、湿、热、痰浊、瘀血等为邪实，肝肾亏虚、气血阴阳为正虚，这说明本病的共性，虚实夹杂。但临床特征存在不同，治疗用药也有所差异。在辨证论治的基础上，加用淫羊藿、露蜂房调节免疫功能，也属于中药西用，同时联用甲氨喋呤治疗类风湿性关节炎，大大提高了临床效果。

通过本次临床观察，我们发现中医辨证论治与现代医学治疗相互结合，能更好地发挥中医药的优势，治疗组疗效优于对照组，不良反应的发生率也明显低于对照组。但由于本次研究样本较少，没有采用随机双盲的实验方法，可能对结果有一定的影响。

我们知道，中医药中的一个重要的特色是辨证论治。因而，如何将辨证论治与现代医学有机结合，更好体现中医药有效、安全、双向的优势，是今后中医药治疗类风湿性关节炎应该关注的方向之一。

参考文献：

[1]李秀，张凤山，循证医学与类风湿关节炎的治疗，中华实用中西医杂志，2005，18(1)，44-45