7600亿医保结余哪里来

在看病难、看病贵已经成为我国当下最棘手的社会问题时，7600多亿元医保结余却处于冬眠的状态，医保基金的管理正面临效率难题。

一方面是老百姓看病难看病贵，另一方面是医保基金“钱多到花不出去”，医保基金的管理正面临效率难题。

据报道，在近日举行的中国卫生经济学会第十六次年会上，有与会者指出，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。自1999年至今，除2010年外，城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上，其中2001年的结余率最高达到35%。

按照发达国家的经验，若要保证效率性和公平性，医保结余率一般要控制在10%以下。我国的比例是这个限度的二倍甚至三倍多，无怪会被与会专家和从业者称为“畸高”。

养老金缺口巨大，医保结余却出现畸高，双向挤压着老百姓的生存质量和幸福指数，这就是大数据勾勒出的社会生态。在看病难、看病贵已经成为我国当下最棘手的社会问题时，7600多亿元医保结余却处于冬眠的状态，这从一个侧面反映了医保统筹、覆盖和流转设计上的众多硬伤。

畸高的医保结余从何而来？首要原因恐怕当属报销的比例不高、覆盖的项目和药品还相当有限。常见的就医经验是，一张数额不小的医疗收费单上，“全自费”和能报销的常常“绿肥红瘦”。特效药、新药品和一些医疗检查由个人承担，报销的部分大多是日常用药、医疗材料收费。近几年，随着提升报销比例呼声的日渐高涨，包括北京、上海在内的很多地区都在不断增加报销药品种类，原因就是意识到了板蓝根式的药品并不能救人于水火。

其二，医疗保险统筹层次不高也是产生畸高结余的重要原因。目前的数字是，大概超过八成的城镇居民医保、城镇职工医保实现了地市层面的统筹，“新农合”一般还处于县级的统筹层次。这种各地条块分割的低统筹现状，使异地结算变得阻碍重重。更耐人寻味的是，医保的统筹层次和医疗资源的集中方向之间呈现出了一种相逆的姿态，即前者在基层统筹、后者则明显在向特大城市集中。

再者，医保的流转障碍，也造成了医疗保险实际覆盖率不足的问题。虽然中央部委早就出台过《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，“十二五”规划中也强调了做好社保的转移接续工作，但微观层面的操作还是掣肘众多。两年前国家人口计生委曾有一项统计显示，我国52%的就业流动人口未参加任何社会保险，从这个角度推测，医保花不出去的钱，其实集合了这个体量庞大的人群应有未有的福利。

由于统筹层次基本处于市县级别，流出地和流人地之间博弈明显。这不但减少了转移接续的现实可能性，也明白地展示出了医保基金上附着的利益诉求。单个人的转入转出带来的利益损益都能引起地方博弈，更何况是7000多亿元的“大蛋糕”？若不通过提高报销比例、统筹层次尽快将其消化掉，“挪用”和“寻租”的问题势必会随之而来。

财经评论员余丰慧认为，出路在于转变理念，管理创新，提高基金效率，提高参保人员保障水平，深化体制机制改革。十八届三中全会《决定》提出“整合城乡居民基本医疗保险制度”，他认为应包括两个层次：一是尽快实现城镇居民、职工与农民医保上的同等待遇，实现医保全民公平；二是尽快整合全国医保基金资源，实现职工、城镇居民、农民医保全国联网，建立全国医保基金“大池子”模式，使得医保基金汇集到全国一个大账户里，在全国统筹流动调度拨付。这将大大提高全国性医保基金的统筹能力、调度能力、保障能力，而且减少层层管理出现的挪用等违规违法行为。同时，有利于参保人员在全国任何一个地方就医报销，有利于人口和劳动力的流动。

余丰慧表示，较大幅度提高参保人员的报销比例，减轻参保人员经济负担，目前薄弱环节在于农村医保和城镇居民医保上，无论是门诊、住院还是大病报销比例最高都没有超过65%的。这部分人员有提高报销比例的较大空间。

政府应该担负起医保的主要责任。日前，中国整个社会保障支山占财政预算总支出的比例仅为百分之十几，与一些发达国家尚有很大差距。

同时，医保基金等社会保障费用中个人和企业缴费部分不宜再提高。目前，中国雇主和雇员社保缴费率已经排名世界第13位左右，如果继续提高缴费比例势必加重个人经济负担和雇主经营成本压力。十八届三中全会《决定》要求“适时适当降低社会保险费率”就是这个道理。

（本刊综合整理）