D―二聚体升高的临床意义与骨折关系分析

【摘要】 目的：探讨血浆D-二聚体升高的临床意义及与骨折关系。方法：利用德国Siemens公司提供的D-二聚体测定试剂盒对9677例患者血浆D-二聚体进行检测。结果：9677例标本中大于本室正常参考范围的有608例，其中骨折患者最多（203例）。203例骨折患者中，61例出现术后增高并呈动态改变。结论：血浆D-二聚体检测不仅用于静脉血栓栓塞症的筛查、溶栓考核等方面，而且在骨折术前、术后血栓风险预测有重要的意义。

【关键词】 D-二聚体； 骨折； 血栓

中图分类号 R683 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）28-0066-02

D-二聚体（D-dimer）是交联型纤维蛋白在纤溶酶的作用下形成的一种特异性降解产物，含γ′-γ′链，相对分子质量19 kD，是降解产物中的最小肽断[1]。D-二聚体水平的升高象征着机体纤溶过程的亢进，引起凝血系统异常的任何疾病或者疾病进展的中间过程均可出现血浆D-二聚体水平的升高。因此，血浆D-二聚体是机体形成活动性血栓的特异性分子标志物，是临床筛查与诊断血栓性疾病最常用的指标。笔者利用德国Siemens公司提供的D-二聚体测定试剂盒对2010年5月-2012年5月共9677例患者的血浆D-二聚体进行测定，其中水平升高者有608例，就升高病例探讨其临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

608例血浆D-二聚体升高的患者（>500 μg/L）为句容市中医院西门骨科2010年5月-2012年5月门诊及住院患者，其中男325例，女283例，年龄1～88岁，平均52.3岁。选择体检健康者25例作为对照组，其中男13例，女12例，年龄34～56岁，平均43.2岁，均无感染、肿瘤、各种慢性疾病及近期服药史。

1.2 仪器与试剂

1.2.1 抗凝管 真空抗凝管（内含109 mmol/L枸橼酸钠溶液0.2 ml），湖南省三力实业有限公司提供。

1.2.2 仪器 由SYSMEX公司提供的Sysmex CA-500全自动凝血分析仪；上海手术器械厂生产的80-2型离心机。

1.2.3 试剂 德国Siemens公司提供的D-二聚体测定试剂盒。

1.3 方法

静脉采血1.8 ml，与管内抗凝剂以9∶1混匀，于3000 r/min离心10 min分离出血浆，直接置于样品架上检测。采用粒子增强免疫比浊法定量检测血浆D-二聚体的含量。D-二聚体含量>500 μg/L即为阳性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，多组间比较分析采用方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

2.1 608例D-二聚体升高的主要病种统计

203例骨折患者D-二聚体升高比例占33.4%，另外肿瘤患者、外伤和感染也易引起D-二聚体升高。详见表1。

2.2 正常对照者与骨折患者手术前后血浆D-二聚体比较

对照组（n=25）血浆中D-二聚体含量为（152.8±109.4）μg/L，骨折术前升高组（n=203）血浆中D-二聚体含量为（614.2±245.2）μg/L，

两组比较差异有统计学意义（P

3 讨论

D-二聚体是纤维蛋白原经凝血酶水解、FXⅢa活化形成的交联纤维蛋白，再经纤溶酶水解产生的特异性降解产物，其增高反映体内凝血和纤溶活性增强[2]。机体的凝血和纤溶两大系统是紧密相关的，纤溶系统的主要功能是降解沉积在血管壁上的纤维蛋白，清除已形成的血栓，维持血流通畅。D-二聚体这种特异性降解产物，在正常人体血浆中含量很低，其水平的升高提示体内继发性纤溶活性增强，可作为体内高凝状态、纤溶亢进的分子标志物之一[3]。

本研究结果表明血浆D-二聚体升高的病种中，骨折居于首位，说明在骨折及进展过程中易出现凝血和纤溶系统异常。其可能的原因：骨折发生伴随着血管内皮细胞的损伤，内皮损伤暴露出胶原组织，红细胞被破坏释放出促凝物质，凝血系统被激活，高凝状态下还可伴局部微血栓形成，进而引起继发性纤溶亢进，表现为血浆D-二聚体水平升高。临床上D-二聚体升高在创伤骨科患者中最为常见，也是骨科医生较为重视的一项指标。笔者对203例骨折患者的研究发现，有61例（30.0%）出现术后升高，且在术后2～3 d对血浆D-二聚体进行了连续动态监测，其中有26例出现先升高后降低的现象。符合Owings等[4]指出在骨折早期血浆中D-二聚体升高，一般骨折后48 h开始下降，72 h基本消失。动态检测血浆D-二聚体对骨折患者术前、术后均有重要的意义。

马海梅等[5]对1334例骨科患者进行分组研究，得出D-二聚体水平升高是急性创伤后的一种明显临床病理反应，其在多发骨折患者中升高更明显，且当骨折数量

骨折患者术后易并发深静脉血栓（DVT），尤其是老年下肢骨折患者属高危患者。由于手术损伤本身造成的D-二聚体增高往往会掩盖患者自身病理性增高的趋势[6]，因此术后动态监测D-二聚体水平尤为关键。王海等[7]通过对老年下肢骨折患者术后D-二聚体水平的监测发现，术后并发DVT组的D-二聚体水平呈进行性增高，且明显高于未并发DVT组。文献[8]报道，手术损伤造成的D-二聚体升高会出现某个峰值，达峰值后通常以指数方式清除。综合文献和病例分析，可以得出：连续动态监测骨折患者术后D-二聚体水平，可以有效避免手术损伤的干扰，对术后并发血栓性疾病具有风险评估和早期诊断的价值。因此，于患者术后2～3 d积极监测血浆D-二聚体水平已成为笔者所在医院骨科医生的一项重要诊疗途径，如呈进行性增高，则高度怀疑有血栓发生倾向，尽早采取适宜的抗血栓措施（如低分子肝素、华法林等）加以避免[9]。

总之血浆D-二聚体作为一项辅助指标，具有检测方便、快速、经济的优势，可用作骨折术前、术后血栓风险的预测、静脉血栓栓塞症的筛查等。尽管其在临床应用异性很低，但它具有很高的敏感性和阴性预测值。那么，如何制定合适的临界值来提高D-二聚体在相关疾病中的灵敏度和阴性预测值则是在实践中需要探索的一个新问题还有待深入地探究。

参考文献

[1]张燕，胡进林，刘地发，等.恶性肿瘤患者血浆D-二聚体测定及临床意义[J].基层医学论坛，2006，10（12）：1097.

[2]Wada H，Sase T，Ymaguchi M.Hypercoagulant states in malignant lymphoma[J].Exponcol，2005，27（3）：179-180.

[3]周贞.D-二聚体检测在妇科恶性肿瘤中的临床意义[J].中国卫生检验杂志，2010，20（5）：1141-1142.

[4]Owings J T，Gosselin R C，Andeson J T，et al.Practical utility of the D-dimer assay for excluding thromboenbolism in severely injured trauma patients[J].Trauma，2001，51（2）：425-430.

[5]马海梅，张会英，张力丹，等.1334例创伤骨科患者血浆D-二聚体水平的回顾分析[J].血栓与止血学，2009，15（5）：225-227.

[6]Gambhir R P.Another nail in the coffin for role of D-dimer in diagnosis of postoperative deep vein thrombosis[J].Ann R Coll Surg Engl，2009，91（3）：355.

[7]王海，赵宝林，齐新，等.老年下肢骨折病人D-二聚体定量检测的临床价值[J].吉林医学，2006，27（7）：746-747.

[8]Dindo D，Breitenstein S，Hahnloser D，et al.Kinetics of D-dimer after general surgery[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2009，20（2）：347-352.

[9]黄永祥.浅谈D-二聚体检测的临床意义[J].中国医学创新，2011，8（12）：175-176.

（收稿日期：2013-05-17） （编辑：程旭然）