MMD眼部症状分析

Moyamoya病(MMD)，又称脑底异常血管网症，由Takeuchi［1］在1955年首先描述。本病的特点主要是累及双侧颈内动脉末端或大脑前、中动脉起始部的血管狭窄或堵塞，慢性进行性血管狭窄造成脑底新生血管网形成，在血管造影图像上呈现具有特异性的“烟雾”状，因此Takeuchi［1］形象地将其命名为Moyamoya(日语“烟雾”之意)病。该病的主要临床表现为颈内动脉系统狭窄堵塞导致的缺血表现和新生血管破裂导致的出血表现。目前对于该病的病因和发病机制尚未明确。与Moy-amoya病相关的眼部症状时有报道，但多为个案报道，探讨其临床特点与眼部表现相互关系的研究较少。因此，我们对近年我院收治Moyamoya病患者的眼部症状进行了系统性回顾分析，以期对Moyamoya病相关眼部的临床特点和机制有一个较为全面的了解。

1资料与方法

1．1一般资料

回顾性分析我院2005年至2012年神经内科、神经外科和神经介入科收治的36例Moyamoya病患者的临床资料。均符合1997年日本国立卫生署和福利社MMD研究委员修订的MMD诊断标准［2］:(1)DSA/MRA显示颈内动脉末端和(或)大脑前、中动脉起始部严重狭窄或闭塞;(2)闭塞动脉周围有异常血管网;(3)病变呈双侧性改变;(4)排除下列疾病所致的脑血管烟雾现象:动脉硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、神经纤维瘤、颅外伤、头部放射线照射及其他原因;(5)排除包括糖尿病视网膜病变、眼科先天性和遗传性疾病、白内障、原发性青光眼、年龄相关性黄斑变性等。所有患者中男15例，女21例;男女之比为11．4，女性略多于男性;发病年龄6～63(30．3±16.6)岁，儿童(≤15岁)8例(22．2%，中位数8．9岁)，成人28例(77．8%，中位数29．7岁)。主要神经系统症状包括短暂性脑缺血发作、偏瘫、抽搐、语言功能障碍、晕厥、记忆力减退等。其伴发的眼部症状有视力下降、黑矇、视野缺损、瞳孔大小异常等。发病类型分为缺血性脑血管病(脑梗死、TIA、症状性癫痫等)25例(69．4%)、出血性脑血管病(脑实质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血等)11例(30．6%)。

1．2方法

本研究对所有患者的一般资料、伴发的眼部表现及不同发病类型患者眼部表现的相关性进行回顾分析。

2结果

36例Moyamoya病患者中眼部症状与其他症状(头痛、头晕、恶心、呕吐、抽搐、意识障碍、耳鸣、听力下降、肢体运动障碍等)同时出现者13例(36．1%)，仅以眼部症状为首发者6例(16．7%)，有神经系统其他症状、无眼部症状者17例(47．2%)。DSA/MRA检查显示:单侧或双侧颈内动脉狭窄或闭塞者10例(27．8%)，其中2例患者双侧颈内动脉完全闭塞，表现为肢体运动及感觉障碍、头痛、记忆力减退、头晕等，而无任何眼部症状;单侧或双侧大脑中动脉起始部狭窄或闭塞者20例(55．6%);大脑前动脉起始部狭窄或闭塞者6例(16．7%)。19例患者眼部表现主要为一过性黑矇3例(8．3%)、视力下降甚至丧失9例(25．0%)、视野缺损4例(11．1%)、瞳孔大小异常3例(8．3%)、瞳孔直接/间接对光反射消失2例(5．6%)、眼球运动障碍2例(5．6%)、上睑下垂1例(2．8%)、眼部疼痛1例(2．8%)。

3讨论

Moyamoya病合并眼部症状并不少见，Miyamoto等［3］最早对178例Moyamoya病患者进行分析发现，43例患者合并眼部症状。其主要表现包括视野缺损、失明、视敏度下降、闪辉性暗点等，其主要原因可以归纳为颈内动脉系统的广泛性缺血导致眼部血流动力学供应降低，从而引发各种眼部表现。与成人相比，Moyamoya病儿童更易出现眼部症状。Moy-amoya病导致的眼部症状虽然较多，但是常常缺乏特异性，对患者进行眼内检查很少发现有诊断价值的体征［4］。对于与Moyamoya病可能有关联的某些特定眼部疾病，如视神经发育不全综合征等，往往比较罕见。我们回顾相关文献，并结合在对Moyamoya病临床治疗实践中的体会，初步讨论与Moyamoya病相关的眼部疾病。

3．1Moyamoya病与视神经发育不全综合征

视神经发育不全综合征，亦称之为“牵牛花综合征”(MGDA)，由Kindler等［5］在1970年首先描述。在眼底镜下典型表现是:视盘及视盘周围视网膜呈漏斗状凹陷;视盘扩大，边缘模糊，周围被色素缺失区环绕;视盘中央有增生的白色胶质组织充填;变细变直的血管从视盘边缘放射出，视盘整体形似盛开的牵牛花，故而命名。患者常见症状为视力下降、弱视、斜视，多为单侧。此病可导致视网膜脱离，可能与颅底脑膨出、面中部发育不良等疾病相关。关于Moyamoya病与MGDA的关系亦有不少文献报道。Hanson等［6］在1985年报道了3例视盘先天性发育异常的患者(2例为牵牛花综合征，1例为视网膜脉络膜脱离)，在这些患者的脑血管造影图像中发现具有Moyamoya病表现的血管，认为视盘发育异常可能与颅内血管畸形存在某种程度的关联。随后有更多的文献报道了MGDA合并Moyamoya病的案例［7-10］。究竟MGDA是Moyamoya病所导致的众多临床表现的其中之一，或者二者是某种共同原因导致的各自独立的两种表现，目前尚未有定论。由于MGDA属较为罕见的疾病，而MG-DA合并Moyamoya病仅有个案报道，缺乏一定样本量的回顾性研究，因此对二者之间的关系目前并不清楚。根据患者的眼部表现(自幼发生的弱视、斜视等)和中枢神经系统缺血表现，及时发现颅内血管畸形并相应处理，有可能可以预防严重的中枢神经系统并发症发生。

3．2Moyamoya病与新生血管性青光眼

新生血管性青光眼(neovascularglaucoma，NVG)是一种严重致盲、难以治疗的眼病，其典型特征是患者虹膜上存在新生血管。NVG最常见的原因是缺血性视网膜中央静脉闭塞(CRVO)、糖尿病视网膜病变和眼球缺血综合征(OIS)［11］。导致NVG的广泛性视网膜缺血可能是作为整个颈内动脉系统缺血的一个局部表现。有学者报道36例NVG患者的脑血管造影结果，发现全部患者都存在单侧颈总动脉阻塞或严重的双侧颈内动脉狭窄［12］。这证实了NVG与颅内血管缺血性病变存在较强的联系。Moyamoya病作为导致颈内动脉系统狭窄的常见原因，与NVG合并出现的情况国内已有报道。周必业等［13］报道了18例NVG患者中3例诊断为Moyamoya病，并认为颈内动脉狭窄影响了患者眼部血流动力学循环，从而导致广泛性视网膜缺血，引发NVG。另有证据表明，Moy-amoya病和导致NVG的直接原因，如CRVO和OIS之间可能存在联系［14-15］。

3．3Moyamoya病与丛集性头痛

Moyamoya病导致眼痛并不少见，其原因可能多种多样，如上述的NVG，由于眼压过高导致眼痛。而丛集性头痛是发生于一侧眼或眼眶周围的疼痛，临床上患者眼部症状往往比较突出，如眼痛、球结膜充血、流泪等。既往没有发现Moyamoya病与丛集性头痛之间有联系。Sewell等［16］报道了1例患有Moyamoya病的34岁男性患者，同时患有右侧丛集性头痛，并且合并了Moy-amoya病导致的右侧脑缺血症状，手术治疗后患者头痛和脑缺血表现同时缓解;18个月后患者发生左侧丛集性头痛，并同时出现左侧脑缺血症状，再次手术后两种症状再次同时消失。Sewell等［16］在文献中并没有对此种现象作出肯定的解释，因此Moyamoya病和丛集性头痛之间是否存在联系，尚需更多的相关研究验证。

3．4Moyamoya病与其他眼部表现的联系

很多文献报道了Moyamoya病可能与下列眼部疾病或眼部症状有关:皮质盲［17］、偏盲［18］、动眼神经麻痹［19］、脉络膜视网膜萎缩、脉络膜缺损等。它们之中有许多是作为上述各种疾病(尤其是牵牛花综合征)的诸多临床表现之一。

总之，Moyamoya病的病因尚不明确，发病形式与发病类型有关，可导致急性或慢性缺血性眼部病变。为了加深对该病眼部表现的认识，避免以眼部症状为首诊者的漏诊、误诊，我们对本院近年收治的36例Moyamoya病患者眼部症状和临床资料进行了分析和总结，为广大临床医师对该病临床特点和机制有一个较为全面的了解提供了临床资料。神经内科及眼科临床医师均应掌握Moyamoya病的发病特点及临床表现，特别是对于有眼部症状的Moyamoya病患者应该做到早期诊断及治疗，避免误诊漏诊，防止发生严重的视觉障碍或神经系统其他相关功能障碍。但由于本组病例样本小，确诊时间及随访时间长短不一，Moyamoya病血管病变部位与眼部症状的相关性尚需进一步研究。