时间：2022-07-28 05:33:23
吾师褚玉霞教授是著名中医妇科专家，从医40余载，人品高洁，谦虚仁爱，尊崇中医典籍，博览群书，广采众长，潜心治学，严谨勤勉，医术精湛，学验俱丰，临证时喜用经方与时方加减治病，疗效颇佳。余有幸侍诊案侧两载有余，受益匪浅，现略举恩师治验一二，与同道共飨。
经断前后诸证
妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、烦燥易怒、潮热面红、眩晕耳鸣，心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状，称为绝经前后诸证，亦称“经断前后诸证”。这些证候往往三三两两，轻重不一，参差出现，持续时间或长或短，短者仅数月，长者迁延数年。甚者可影响生活和工作，降低生活质量，危害妇女身心健康。
例1：患者，女，53岁，2010年10月25日初诊。主诉：夜眠欠佳，烘热汗出3年。绝经1年，近3年来夜寐欠佳，心情烦躁，烘热汗出，惊悸，失眠，易醒，盗汗，腰腿酸痛，纳可，二便正常，舌暗红，苔黄燥，脉沉细微数。辨证属阴虚火旺，营卫不和。方用百合地黄汤和桂枝汤加减。药用炙百合30g，生地20g，山药30g，山萸肉20g，牡丹皮15g，茯神15g，白芍30g，栀子12g，炙远志6g，炒枣仁15g，桂枝10g，黄柏10g，炙甘草5g，生姜5片，大枣5枚。取7剂，日1剂，水煎服。1周后复诊，睡眠质量明显提高，心情明显好转，烘热汗出明显减轻，继服5剂，诸症消失。
按：妇女在绝经前后，肾气渐衰，天癸渐竭，冲任二脉虚衰，月经将断而至绝经，生殖能力降低而至消失，此本是妇女正常的生理衰退变化。但由于体质因素，肾虚天癸竭的过程加剧或加深，或工作和生活的不同境遇，以及来自外界的种种环境刺激等的影响，难以较迅速地适应这一阶段的过渡，使阴阳失去平衡，脏腑气血不相协调，因而围绕绝经前后出现诸多的证候。故治疗本病常用桂枝汤。桂枝汤具有调和营卫、阴阳的作用。正如徐彬所说：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”本患者以阴虚火旺为主。阴虚，即以肾阴虚为主；火旺，即以心火旺为多见。治以桂枝汤调营卫和阴阳，方中以炙百合、山药、山萸肉滋肾养阴，以治肾衰癸水不足之本。炙远志交济心肾，有赖宣导之功；炒枣仁养肝宁心，克奏安神之效。二药相合，有良好的安神助寐作用。茯神者以加强宁心安神之用也。栀子清泻三焦之火，导热下行，引邪热从小便出。黄柏，味苦，性寒，归肾、膀胱、大肠经，善清下焦之热及肾经相火。气为阳，血为阴，邪火煎熬，则阴血渐涸，故阴虚火旺之病，需之。
阴 疮
妇人外结块红肿或溃烂成疮，黄水淋沥，局部肿痛，甚则溃疡如虫蚀，称“阴疮”，又称“阴蚀”、“阴蚀疮”。主要由热毒炽盛，或寒湿凝滞，侵蚀外肌肤所致，褚师认为本病多湿热下注或七情郁火，或纵情敷药，中于热毒。故临床应用多用清热利湿，解毒消疮之法，现举案如下。
例2：患者，女，37岁，2011年1月17日就诊。自诉外阴肿痛1周，发热，便秘尿黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。遂做妇科检查发现：阴道前壁与尿道口之间有肿物，大小约3cm×2cm，色红，质稍硬，有囊性感，触痛明显，按压时尿道口分泌黏稠脓性物，诊断：阴疮(热毒证)。治法：清热利湿，解毒消疮。方用五味消毒饮合大黄牡丹汤加减。金银花20g，公英30g，地丁10g，天葵子15g，黄芪30g，连翘20g，大贝10g，僵蚕6g，红花15g，丹参30g，穿山甲10g，大黄6g(后下)，丹皮15g，桃仁6g，川牛膝15g。7付，日1付，水煎服。2011年1月24日复诊时阴道前壁与尿道口之间的肿物明显变小，大小约0.5cm×0.5cm，质稍硬，无囊性感，无压痛，按压时无脓性分泌物。中药守上方继服，7天后复诊肿物、诸症消失。
按：阴疮有寒热之别，发病急骤，但本案外红肿热痛，脓水淋沥，伴身热，为实为热。湿热之邪内侵，与气血相搏结，经脉阻塞，蕴结成毒，腐肉酿脓，故局部皮肤红肿热痛，脓汁黏稠。热毒与正气相争则身热，伤津则便秘，湿热下注则尿黄。舌脉所见为热毒之征。外阴处属肝经循行的部位，其本脏湿热毒邪可循经侵淫阴窍部位。热者当清、当泻，湿者当利、当化、当燥，毒邪当解、当除。因此用五味消毒饮清热解毒，消散疔毒，合大黄牡丹汤泻热破瘀，散结消肿。方中以金银花为君，清热解毒，消痈散结，外清气分之毒，内消血分之毒；大黄苦寒攻下，泻热逐瘀；丹皮苦辛微寒，能清热凉血，活血散瘀，两药合用，泻热破瘀；桃仁活血破瘀，合用丹皮散瘀消肿，三药相伍使湿热得清，瘀滞得散；川牛膝引药下行。加穿山甲、大贝、僵蚕活血消痈，消肿排脓，使未成脓者消散，已成脓者速溃；加黄芪补气，寓补于攻，且能托毒排脓。
讨 论
褚师在临床治疗别注意辨病与辨证相结合以及经方与时方的灵活运用。
辨病与辨证是中医诊断学的核心，诊断是治疗疾病的前提，正确的治疗措施，应在正确的诊断辨证之后拟定。在妇科临床诊治时，先辨中医之病，后结合辨中医之证，通过四诊所得到的临床资料，进行分析，以明确是什么病，然后根据中医辨证体系，运用脏腑辨证、气血辨证等方法，辨证明确后施以治疗。阴疮的治疗就是根据疾病发展和临床演变特点，分初肿期、化脓期、溃破后期，而采用病及各期之证相结合的论治方法，充分体现了辨病与辨证的相结合。
经方是指《内经》与仲景方，时方指仲景后的方剂，经方药简效丰，对症运用，即能获得效果，如在治疗阴虚火旺，营卫不和证的经断前后诸证时，用经方“百合地黄汤”合“桂枝汤”疗效颇佳。总之，临证时当用经方时则用经方，当用时方时则用时方，经方与时方有机结合，对疾病治疗更有益处，如在治疗阴疮热毒证时用“五味消毒饮”合用经方“大黄牡丹汤”，充分体现了经方与时方的灵活运用。