会阴开口术的应用研究进展

长久以来，会阴切开一直作为分娩时保护会阴、防止III度裂伤的一种常规措施，但近年的临床研究对此提出了异议[1-4]，国内外临床医师对侧切后盆底肌肉张力、大小便失禁、疼痛、III度裂伤的发生率进行了探讨。综述如下。

1会阴切开的临床应用

会阴切开的主要目的是为了在胎儿娩出时扩大阴道出口，缩短软产道的距离。会阴切开自18世纪开始一直应用于临床，以避免会阴严重裂伤和减少盆底阻力。对产妇而言，如需进行产钳助产、胎头吸引、臀位助产时，为缩短产道距离，扩大产道出口，便于手术操作；或者，当产妇患有心肺疾病、妊娠高血压疾病、高度近视和其他情况需要缩短第二产程，避免过度使用腹压时；以及产妇会阴条件欠佳。如会阴体过高、会阴组织坚韧，分娩时阻力过大，会阴体短如自然裂伤，可能会伤及括约肌时，多采用会阴切开术。对于胎儿，当出现胎儿宫内窘迫。需要立即娩出胎儿。或在早产时,避免胎头在产道内因受压导致颅内出血．以及为避免第二产程延长引起的胎儿颅脑损伤，需进行会阴切开。另一个目的是避免盆底过度伸展，以免产后盆底松弛．改善，并减少大便失禁或尿失禁的风险。会阴切开率，美国为62.5％，欧洲为30％，阿根廷几乎常规用于所有初产妇的分娩[5]我国会阴切开率约为60％，初产妇可达80％[6]。

2会阴切开的临床效果评估

常用的会阴切开术分为正中切开和会阴左侧切开。与自然裂伤组比较，常规行会阴切开术括约肌裂伤率以及阴道撕裂、阴道血肿、新生儿头皮血肿、新生儿窒息的发生率并没有得到降低,而切口感染、会阴疼痛、会阴水肿的发生率显著高于自然裂伤组[7]董金林等[3]报道在50例会阴III度裂伤患者中，会阴切开者40例会阴III度裂伤在同期会阴切开组的发生率为0.148％．远高于未切开组的0.048％。国内外还有相似的报道认为，会阴切开者如采取蹬腿外展位，髋关节过度屈曲、外展,会阴软组织极度伸展、紧张，一旦先露通过时，括约肌难以避让、延伸，从而引起断裂[1，8]。

会阴侧切的另一个目的是防止盆底组织功能损伤，国外对519例阴道分娩的孕妇。在分娩后3个月进行随访，其中254例产妇接受会阴侧切术，余例产妇会阴完整或有会阴I、II度裂伤。详细询问产妇排尿症状、检查阴道壁压力、进行指压试验和尿停止评分试验，经统计学分析，两组间大小便失禁生殖器脱垂的发生率无显著性差异，但会阴侧切的会阴疼痛及产后性生活障碍的发生率显著高于对照组，提示会阴切开术可降低产妇盆底肌肉组织韧性并增加产后障碍和会阴疼痛症状[9]。另项针对限制性侧切能否减少括约肌裂伤．以与侧切相关的括约肌裂伤的风险因素的研究示，限制性会阴侧切使侧切率自37％降至17％括约肌的裂伤发生率9.7％降至5.4％。与侧切相关的括约肌裂伤风险也有显著性下降。Hartmann等[10]对1950-2004年所有与常规会阴切开，以及与切开类型有关的临床随机对照研究进行检索，其中26篇文章对产后3个月的结局提供了依据，经回顾性综合分析，结论为常规会阴切开的严重会阴裂伤、疼痛与限制性会阴切开相比未显示出优势，相关研究还提示，会阴切开未改善或预防二便失禁以及盆底松弛。

3会阴切开伴撕裂的风险因素

会阴切开术至今仍然广泛应用于临床，临床医师公认在阴道助产、胎儿宫内窘迫、巨大儿、肩难产或初产妇会阴紧张等情况下进行会阴切开，可以有效地缩短产道距离、缩短产程、便于手术操作。目前讨论的焦点在于常规会阴切开的意义，大量资料支持选择限制性阴切开。例如，一项临床研究分别以胎儿因素fa组1和预防会阴裂伤fb组1为会阴切开的指征，结果a组会阴切开率为41％，b组会阴切开率为77％，而会阴III度裂伤、会阴前部损伤、产前产后血红蛋白浓度、Apgar评分以及脐血pH均无显著性差异。采取限制性会阴切开的治疗原则，可有效增加会阴完整率。减少产后会阴疼痛．对母儿病率无不良影响。

采取限制性会阴切开的处理原则，不仅要求有一定的助产技术，而且要求在分娩时正确识别严重会阴裂伤或直肠裂伤的风险因素。一项对23244例产妇进行的回顾性研究显示，严重会阴裂伤的发生率为8．2％，其高风险因素包括正中切开、初产、神经阻滞、产钳助产和出生体重>4000g。当有会阴切开指征时，会阴侧切会减少严重会阴撕裂的可能性。另一项研究也得出了相似的结论，并且提示正中切开与侧切相比，III度裂伤的风险增加6倍。

4会阴切开伴III度裂伤的预防

会阴切开虽然是会阴严重裂伤的风险因素之一，但在有指征的情况下，采取会阴切开可以降低会阴严重撕裂的风险因此应严格掌握会阴切开的指征，避免常规性会阴切开。

目前国内一般采用膀胱截石位分娩，分娩时应有意识避免会阴过度紧张确有必要采取会阴切开时，应适当选择会阴切开的方式，如胎儿过大、需产钳助产时应选择侧切而不是正中切开。侧切应充分，如侧切不充分，则侧切伤口顶点将成为进一步裂伤的始点，严重时累及括约肌。娩出胎头时要适当控制速度，避免胎头娩出过快，盆底肌肉及括约肌尚未及充分扩张而造成撕裂．造成产后大便失禁或由于盆底肌肉受损引起产后会阴疼痛或尿失禁。

传统的会阴左侧切角度为会阴正中线偏离45度。在分娩时，由于采用膀胱截石位，胎头充满产道，会阴充分扩张，使解剖位置发生变化，因此在行侧切时。应充分了解这种改变。

对于会阴侧切的角度目前看法不一洪燕[11]比较了不同角度会阴侧切的出血量及产后伤口肿胀、疼痛情况侧切角度按照常规45度和小角度，即偏离会阴正中线20～30度切开，切口长度为2～3cm。结果显示小角度切开组出血少，缝合时间短，切口肿胀和产后会阴疼痛均较常规角度侧切组轻。她认为小角度会阴切开的优势在于切口靠近会阴中心腱，切口小，仅累及球海绵体肌，会阴浅、深横肌，皮下组织薄，血管少。但从解剖学角度来看，小角度切开，切口更接近于括约肌，而且切口小，当胎头径线较大时，一旦造成进一步裂伤，可能会增加III度裂伤的风险。国外资料显示，会阴侧切伴会阴裂伤的风险显著低于会阴正中切，而侧切的角度与会阴裂伤的风险密切相关。将透明膜覆盖在会阴处．描记侧切角度后以角度计测量。观察组45例产妇均有括约肌损伤。其侧切平均角度为30度；对照组46例产妇则没有括约肌损伤的表现，侧切平均角度为38度。提示侧切距会阴正中线每偏离6度可使III度裂伤的风险降低50％，即侧切的角度越大越安全[12]。

综上所述，在阴道分娩时，应充分估计会阴裂伤的风险，包括胎儿大小、会阴条件、阴道助产的可能性：对初产妇来说，虽然会阴侧切是III度裂伤的风险因素，但同时也应结合会阴条件．来决定是否行会阴侧切：胎头娩出时应控制速度，避免娩出过快造成会阴肌肉损伤另外还要考虑到会神经阻滞或硬膜外镇痛可能会增加III度裂伤的风险，有关侧切角度以及切口大小的选择，应根据胎儿大小和会阴条件选择切口的角度和大小，但从解剖学角度来看，应以大角度和充分切开为宜。

参考文献

[1]BorgattaL，PieningSL，CohenWR.Associationofepisiotomyanddeliverypositionwithdeepperineallacerationduringspotaneousdeliveryinnulliparouswomen.AmJObsterGynecol，1989，160：294-297

[2]WilcoxLs，StrobinoDM，BaruffiG，eta1.Episiotomyanditsroleintheincidenceofperinallacerationinamaternitycenterandatertiaryhospitalobstetficservice.AmJObsteGynecol，1989,160：1047-1052

[3]董金林，倪美菊，朱钟治.会阴III度撕裂50例分析.实用妇产科杂志，1996，12：153-54

[4]孙杭I临，洪珍珍.会阴Ⅲ度裂伤的原因与防治.河北医学，1999．5：21-23

[5]范建霞，苏琦枫.会阴切开术与阴道分娩.生殖与避孕，2006，26：78-180

[6]谷祖善，赵霞.应不应该做会阴切开.实用妇产科杂志，1993，9275

[7]李春竹.分娩时常规行会阴切开术的价值探讨.贵州医药，2000，24：307

[8]FizgeraldMP,WeberAM，HowdeuN，etal．Riskfactorsforanalsphinctertearduringvaginaldelivery．ObstetGynecal，2007，109：29-34