完善企业补充医疗保险促进和谐铁路建设

社会医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，在促进社会生产，调节收差别和体现社会公平以及维护社会安定等方面发挥着重要作用。国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》[国发（1998）44号]，基本思路是“低水平、广覆盖，双方负担、统帐结合”。到2011年，我国城镇职工基本医疗保险参保25227万人，城镇居民基本医疗保险参保22116万人，参加城镇基本医疗保险的农民工4641万人，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，“看病难、看病贵”问题明显缓解。

但现行的城镇职工基本医疗保险基于“低水平、广覆盖”原则，这就意味着基本医疗保险制度对各类人群的医疗保障将主要体现社会的公平原则，而难以充分照顾不同人群的现实差别，难以满足多层次的医疗需求。尽管相对统筹基金支付而言，个人负担比例较小，但对有些长期患慢性病和大病的职工和家庭来说，还是有相当大的困难。这就需要建立包括企业补充医疗保险在内的多层次医疗保障体系加以解决。因此在推进基本医疗保险的同时，需要同步发展企业补充医疗保险，从而促进医疗保障制度的进一步完善。企业通过建立补充医疗保险，更能体现企业对职工的关心，有利于企业的凝聚力、向心力，也有利于企业的深化改革，促进企业的不断发展，解除职工对医疗的后顾之忧。

企业补充医疗保险的建立

基本医疗保险制度改革是一项政策性强、涉及面广、技术难度大、与广大职工息息相关的工作，加上医疗保险制度改革中有些政策和机制目前仍不完善，医疗卫生体制改革和药品生产流通领域体制改革滞后的原因，考虑到医疗保险制度改革可能给部分职工带来的个人负担加重的矛盾，分解、分散职工因患病所承担的经济风险，为稳定职工队伍，减弱职工对医疗改革的心理障碍，有利于基本医疗保险制度的顺利推进，因此在2005年参加属地基本医疗保险时，路局同步实施了由企业内部自行管理的企业补充医疗保险。建立企业补充医疗保险既是树立以人为本，构建和谐企业的需要，也是企业改革的现实需求，对企业长远发展是非常必要的。

企业补充医疗保险方案科学合理的制定，应把握以下几点：

与基本医疗保险政策的衔接。企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上建立的，结合本企业的特点及实际情况设计方案，在制定每一项具体细则时都要考虑到能否与基本医疗保险衔接的问题，同时，还要注意企业内不同地区间的平衡。这就要求对各地区基本医疗保险政策进行详细分析，找出其共同点及不同点，确保制定的政策既严密又有可操作性。

向弱势群体倾斜。基本医疗保险属地化管理以后，医疗待遇下降最大的是退休人员和即将退休的人员，再就是慢性病和大病人员，这部分人群是最需要企业给予补助的弱势群体。因此，在制定政策时应向弱势群体给予适当倾斜。

资金的合理使用。企业补充医疗保险资金必须集中统筹使用，单独建帐管理，不设立个人帐户。要使有限的基金发挥最大作用，要保证基金的合理分配及运行方式，这就需要对每项细则的支出进行科学的测算，量入为出，从而保证企业补充医疗保险制度能够平稳运行。

企业补充医疗保险制度的完善

每一项政策在执行过程中都有一个逐步完善的过程，随着基本医疗保险政策的不断调整、完善，企业补充医疗保险制度在实践过程中也需要不断探索和完善。

完善个人自付比例。个人自付比例是控制医疗费用不合理上涨设置的防火墙，企业补充医疗保险方案制订应考虑到职工人数、退休占比、平均年龄等基础信息的变化，及个人帐户平均水平及基本医疗保险政策的调整，确定合理的个人负担水平。应体现合理负担原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时也有利于提高参保人员的保障意识。按照企业补充医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，完善各类人员个人自付比例，避免出现过度医疗。

设立封顶线。企业补充医疗保险基金是路局集中统筹，相对统筹面较小，基金承受能力有限，为减少基金的风险程度，维持企业补充医疗保险可持续发展。企业补充医疗保险应设立最高封顶限额，不能一包到底，封顶线上的医疗费用由工会医疗互助保障金分担，同时应鼓励个人参加多种保险，逐步转变职工一切靠企业的观念，增强自我保护意识，使职工的疾病风险得到多层次的分担。

严格审核制度。加强企业补充医疗保险审核，完善审核流程，实行车间-站段-社保中心分别负责录入-复核提交-复审，层层把关。设立交叉初审复核、高额费用集体审核制度。严格票据管理，控制超范围、超剂量、超时间、超疗程用药以及过度治疗现象。严厉杜绝开大处方药、做大检查，开假证明、冒名顶替等弄虚作假作为。

完善补充医保信息系统建设。企业补充医疗保险信息系统建设是做好日常工作的保障，随着企业补充医疗保险制度不断完善，补充医保的工作量也逐年加大，仅2011年报销2万余人次，审核发票20多万张，这样的工作量没有功能完善的信息系统做支撑无法完成。必须高度重视补医系统建设，不断完善各功能模块，充实个人基本信息。使医疗费用的支付更加客观、标准、透明，减少人为因素的干扰。

企业补充医疗保险运行中应注意的几个问题

协调好与工会互助医疗关系。建立企业补充医疗保险制度的同时，应积极与由工会开展的大病救助、互助医疗等做好对接，特别对一些癌症、器官移植、血液透析等重大疾病职工，仅靠补充医疗保险是不够的，要完善企业医疗保障体系，使职工的疾病风险得到多层次的分担。

强化企业医疗保险人员专业力量。补充医疗保险实行内部管理，从政策宣传、报销材料收集、粘贴、录入、上报、审核、资金拨付、到报销款发放到职工，每个环节都不能马虎，关系到职工的切身利益，要建设一支过硬的医疗保险工作队伍。企业缺少医疗专业人员，可适当聘请医疗卫生部门的专业人员作为顾问，对医疗费用支付较高的疾病进行把关。

加强政策宣传引导。在越来越多的职工享受越来越好的企业补充医疗保险政策时，一些定点医疗机构和参保职工违规趋利行为增加，参保职工容易产生补充医疗保险基金是企业的钱，“不花白不花”的过度消费心理。过度消费，会导致企业补充医保基金的不合理快速增长，最终难以为继。要加强宣传引导，让职工政策理解企业补充医疗保险政策。

综上所述，企业补充医疗保险缓解了医疗保险制度改革给职工带来的个人负担过重的矛盾，化解分散职工因患病所承担的经济风险，它不仅体现了人间的爱心和温暖，也使职工对未来感到有希望和依托，稳定了职工队伍，减弱了职工对医疗改革的心理障碍，有利于基本医疗保险制度的顺利推进。企业建立补充医疗保险对解决职工在医疗费用开支方面的问题，促进医疗保险制度社会化的顺利实施都有巨大作用。通过对企业补充医疗保险的不断完善，使享受企业补充医疗保险的人数和补助水平不断增长，让我们的广大职工放心的看病，看得起病，享受到更好的医疗服务和更高的医疗保险水平。企业通过建立补充医疗保险，体现了企业对职工的关怀，有利于调动员工的积极性和创造性，为企业吸引和留念优秀人才、企业建设、和谐社会建设的重要因素。